2010年，國內共完成胸主動脈擴張性疾病腔內治療3000餘例，尤其主動脈夾層腔內治療的病例數位居世界第一，這一成就像斷肢再植技術一樣使中國的血管外科醫生再次引起全世界血管外科醫生的矚目。而回想從1998年長海醫院完成中國第一例主動脈夾層腔內隔絕術開始，僅僅10餘年間，開展該技術的單位已經遍及全國，治療的病種從主動脈夾層到真性動脈瘤、假性動脈瘤、透壁潰瘍，能夠治療的病變範圍從侷限在降主動脈發展到主動脈弓、升主動脈，這樣的進步也確實值得我們自豪。更為重要的是，在今天的中國，絕大多數血管外科醫生、胸心外科醫生已經達成了這樣的共識，腔內技術微創、安全，對於能夠使用腔內技術治療的胸主動脈擴張性病變應首選腔內治療。為了更好的普及該技術，本文就當前主動脈擴張性病變治療中的關鍵技術作一總結。上海長海醫院血管外科馮翔
1 “雜交”技術
“雜交”技術又稱為主動脈弓上去分支技術，是指利用各種解剖外旁路保留主動脈弓上血供，同時使用腔內移植物修補主動脈弓部病變的手術方法。
“雜交“手術的適用範圍非常廣泛，主動脈病變無論位於主動脈弓的哪個位置都可以通過弓上動脈的轉流來維持腦部的血供。具體的轉流方式有左椎動脈轉位、左頸總動脈―左鎖骨下動脈或左椎動脈旁路、右頸總動脈―左頸總動脈―左鎖骨下動脈序列旁路、升主動脈―右頸總動脈―左頸總動脈―左鎖骨下動脈序列旁路等等。
左椎動脈轉位指在充分遊離左頸總動脈動脈和左椎動脈第一段後，將左椎動脈起始部橫斷，近心端結紮，然後將左椎動脈遠心端與做左頸總動脈行端側吻合。這樣左椎動脈便有左鎖骨下動脈供血改為左頸總動脈供血，術中既可安全封閉左鎖骨下動脈開口。
左頸總動脈―左鎖骨下動脈旁路術也是在主動脈夾層內膜破裂口位於左鎖骨下動脈開口附近時常用的雜交手術方法，常用的旁路血管為直徑8mm帶環PTFE人工血管或大隱靜脈，其優點是同時保留了左椎動脈和左鎖骨下的動脈血供。手術可以在左鎖骨上窩的一個橫切口內完成，這樣可以使用較短的移植物；也可以將人工血管與左頸總動脈的吻合口做在靠近頸總動脈分叉的地方，這樣可以減少對頸總動脈血流的分流，但需要兩個切口。該術式也有許多細微的變化，首先是左鎖骨下動脈近端可以結紮也可以不結紮。結紮的好處是在橋血管兩端製造出了比較大的壓力梯度，如果分期手術的話可以保證橋血管的通暢，而且結紮的左鎖骨下動脈近端也防止了經鎖骨下動脈開口反流導致的內漏；缺點是術中無法再通過留置於左鎖骨下動脈內的導管定位。保持左鎖骨下動脈通暢的優缺點則與其相反，保持左鎖骨下動脈通暢時如果導致了內漏可使用大號彈簧圈栓塞左鎖骨下動脈開口，消除內漏。
左頸總動脈―左鎖骨下動脈旁路術也有一種衍化術式就是左鎖骨下動脈轉位術，即直接在左鎖骨下動脈在發出椎動脈之前橫斷，近心端結紮，遠心端與左頸總動脈端側吻合。該方法的好處是避免了使用旁路血管，而且只有一個吻合口，縮短了手術時間。但是，左鎖骨下動脈的近端由於有椎動脈、內乳動脈、甲狀頸乾等眾多分支，使該段鎖骨下動脈比較固定，有時直接與頸總動脈吻合張力過大。
對於病變累及左頸總動脈的患者，術中移植物需要將左頸總動脈、左鎖骨下動脈和主動脈夾層內膜破口一起封閉，才可以達到完全隔絕主動脈夾層的目的。這時右頸總動脈―左頸總動脈―左鎖骨下動脈序列旁路術就可以保護腦部的血供。在完成右頸總動脈―左頸總動脈人工血管旁路術後，在左側鎖骨上窩橫切口，顯露出左鎖骨下動脈和左頸總動脈，橫斷左頸總動脈，近心端結紮，遠心端與左鎖骨下動脈端側吻合。這樣術中仍然可以通過左鎖骨下動脈留置導管造影和定位，如果移植物釋放後有來源於左鎖骨下動脈的內漏，可使用彈簧圈栓塞左鎖骨下動脈開口消除內漏。
如果主動脈病變累及無名幹動脈開口，則弓上三支血管全部需要封閉，這是就需要升主動脈―右頸總動脈―左頸總動脈―左鎖骨下動脈序列旁路術。手術中先經頸部切口遊離出雙側頸總動脈及左鎖骨下動脈，然後正中開胸，在心包內遊離出升主動脈動脈前側壁，側壁阻斷升主動脈；取14～7mm分叉型滌綸人工血管，先將人工血管近端與升主動脈端側吻合，並在吻合後周圍以鈦夾標記；然後將人工血管兩個分支分別與雙側頸總動脈端側或端端吻合；最後行左頸總動脈與左鎖骨下動脈旁路或左頸總動脈近端轉位與左鎖骨下動脈端側吻合。
2 “開窗技術”
“開窗”技術可分為移植物預開窗技術與原位穿刺開窗技術。
2.1 移植物預開窗技術
包括移植物頂端半圓形開窗或稱為“開槽”和移植物中部圓形開窗兩種方法。移植物頂端半圓形開窗適用於夾層裂口位於主動脈弓內側緣既左鎖骨下動脈開口對側的病例。操作方法是在移植物導入體內之前，在體外先行釋放，將擬釋放於主動脈弓大彎側的移植物覆膜部分修剪出一個於左鎖骨下動脈開口大小相適應半圓形缺口。在修剪出的窗口左右側及近遠端分別以鈦夾標記，以便術中在DSA下準確定位開窗的位置，使之於左鎖骨下動脈開口重疊。移植物圓形開窗適用於夾層裂口位於主動脈弓部，患者為牛型主動脈弓，且右側椎動脈優勢，在隔絕弓上主動脈夾層破裂口時只需要保留共乾的無名動脈和左頸總動脈開口即可完整的保留腦部的血供，開窗的製作和標記方法同半圓形開窗技術。
2.2 移植物原位開窗技術
移植物原位開窗的適應證與移植物半圓形開窗的適應證相似，但對術中的腔內血管外科技術有更高的要求。其方法是先將移植物超過左鎖骨下動脈釋放，覆蓋左鎖骨下動脈開口，然後經左側肱動脈內預留的導管，使用導絲硬頭穿破左鎖骨下動脈開口處移植物滌綸薄膜，引導導管穿過移植物進入主動脈弓，交換導絲後，引導切割球囊擴張移植物薄膜開口，然後在釋放一枚與左鎖骨下動脈直徑相當的自膨支架使開窗的移植物滌綸膜保持通暢。
3 “煙囪”技術
“煙囪”技術是預先保留左鎖骨下動脈或頸總動脈到升主動脈的導絲或導管，利用普通主動脈腔內移植物先將弓上分支血管覆蓋，然後沿預留導絲在被覆蓋的分支血管和近端主動脈之間再釋放一枚裸支架或覆膜支架，使主動脈壁與腔內移植物之間保留一條通道來保證被覆蓋分支血管的血流。“煙囪”技術的初衷是希望通過主動脈錨定區向近端的延伸來防止內漏，但同時用作“煙囪”的支架又增加了主動脈移植物和主動脈壁之間的縫隙，增加了內漏的可能。
4 分支移植物技術保留弓上血供
目前該技術還處在探索階段，尚無已經商品化的能夠完全重建主動脈弓上血供的分支移植物，但國內外的部分學者已經使用自制或定製移植物成功的完成了少量病例，隨著主動脈腔內隔絕移植物的發展，分支移植物可能是治療弓部病變的發展方向。分支移植物技術又可以分為兩類，一是以分支移植物保留無名幹動脈，二是完全腔內重建主動脈弓。
4.1 分支移植物保留無名幹動脈
分支移植物保留無名幹動脈附加行頸動脈旁路使用帶無名幹分支的主動脈弓內移植物，該移植物為兩件式，主體為帶無名動脈分支的主動脈弓內短移植物，附件為在主動脈弓內與主體連接的主動脈長移植物。先行頸部血管旁路術，然後經右頸總動脈導入移植物主體，移植物主體在主動脈弓內釋放，分支移植物在無名幹內固定；然後，經股動脈導入主動脈長移植物，在主動脈弓內與移植物主體連接釋放。
4.2 完全分支移植物技術重建主動脈弓
完全分支移植物技術重建主動脈弓技術是指使用帶三支分支的主動脈移植物完全重建主動脈弓，需要複雜的導管技術，將移植物主體從股動脈導入，然後將三支分支分別導入無名幹動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈釋放固定。移植物需要根據術前詳盡的弓上血管測量定製。
