外科如何治療潰瘍性結腸炎?

　　潰瘍性結腸炎是發生在結直腸的非特異性炎性疾病。通常將潰瘍性結腸炎與克羅恩病統稱為炎性腸病。潰瘍性結腸炎在外科臨床並不少見，往往需要內、外科的綜合治療。近年來，隨著基礎研究的不斷深入及各種檢查技術的不斷改進，對潰瘍性結腸炎病因和發病機制也有了新的認識，由於診斷和治療方法的改進，外科治療觀念的轉變以及新的手術方法的出現，已經使許多潰瘍性結腸炎患者得到及時的診斷和治療，術後生活質量有了明顯的提高。然而，潰瘍性結腸炎的確切病因目前尚不明確。
　　在潰瘍性結腸炎的治療過程中，仍有20-30％的患者需行手術治療。在傳統的治療方法中，往往是在內科治療無效的情況下最終選用外科治療。近年來，潰瘍性結腸炎的治療在觀念上發生了改變，在病變早期積極地選用外科手術治療取得了良好的治療效果，病人的生活質量有了較大提高，治療費用也相應降低，術後多數病人恢復了正常的工作和生活。然而，這種觀點在國內尚未得到醫生和患者的廣泛認可。
　　目前，潰瘍性結腸炎公認的手術適應證包括：
　　1、出現急性梗阻、大量出血、穿孔、中毒性巨結腸等併發症者需急症手術。
　　2、暴發型重症病例，經內科治療一週無效。
　　3、慢性病變，反覆發作，嚴重影響工作及生活者。
　　4、結腸已經成為纖維狹窄管狀物，失去其正常功能者。
　　5、已有癌變或粘膜已有間變者。
　　6、腸外併發症，特別是關節炎，不斷加重。
　　潰瘍性結腸炎的外科手術治療大致包括下列四種手術方式：
　　1、全結直腸切除，迴腸造口術
　　該手術治療潰瘍性結腸炎始於1931年。當時手術死亡率較高，特別是迴腸造口術。隨著迴腸造口技術的不斷改進，全結直腸切除術已被廣泛採用於治療潰瘍性結腸炎。到目前為止，該手術仍是治療潰瘍性結腸炎的標準手術。
　　2、結腸切除、迴腸-直腸吻合術
　　世紀初即有記載，60年代Stanley首先施行並推薦此術式。從那時起，對潰瘍性結腸炎採用結腸切除、迴腸-直腸吻合術即引起爭論。從理論上講，結腸切除、迴腸-直腸吻合術可以避免永久性迴腸造口，手術操作更簡便，併發症少，此外可避免盆腔植物神經損傷的發生，且無會陰部切口帶來的一系列併發症。但也有作者認為直腸本身就有發生炎性病變及癌變的可能，保留直腸的手術是不恰當的。對迴腸暫時造口也一直存在爭議。多數作者認為暫時性迴腸造口只能作為某些特殊情況下為減少術後併發症的一種臨時措施，並非手術常規。在某些極度虛弱病人，嚴重營養不良，大劑量服用免疫抑制劑以及中毒性結腸擴張的病人是暫時性迴腸造口的適應症。
　　3、全結直腸切除，Kock迴腸造口術
　　世紀60年代，Nils Kock對傳統迴腸造口術進行改良，開創了迴腸有節制性造口術。1969年Kock報道5例全結直腸切除的病人行迴腸限制性造口術，有效的瓣膜成功地阻止了糞便和氣體的溢出。但也有作者進行上述手術效果欠佳，許多病例出現瓣膜滑脫。
　　4、結直腸切除、迴腸貯袋-肛管吻合術
　　近年來該手術日益普遍地在世界各地開展起來，保留肛門括約肌的完整性在此手術至關重要。為了防止潰瘍性結腸炎在肛管直腸再發生癌變一般需將肛管粘膜全部剝脫。迴腸貯袋大多用迴腸末端經不同形式的摺疊，形成貯糞袋以使糞便在腸內停留時間增加。常用的幾種迴腸貯袋有S形、J形、H形和W形。手術一般需二期完成，常常需做迴腸保護性糞便轉流術以保證迴腸貯袋與肛管吻合口的一期癒合。這種保護性造口可在術後數週或數月內還納。有作者報道結直腸切除、迴腸貯袋-肛管吻合術後91％的病人白天排便得到控制，而夜間僅有76％的病人可以控制排便次數。術後許多病人有輕度的便失禁，約有2/3的病人在內褲內加墊保護性材料。這種便失禁程度較輕，並可隨時間的推移逐漸減少乃至消失。
　　潰瘍性結腸炎的預後受多種因素的影響，取決於病型、有無併發症和治療條件。近期治癒的標準為：臨床症狀基本消失；腸鏡檢查粘膜恢復正常；停藥或僅有維持量藥物；觀察6個月無復發。