肥胖症及其相關問題的減肥手術

　　肥胖症目前已成為全球流行疾病，嚴重威脅著人類的生命健康及生活質量，治療包括運動療法、飲食控制、藥物治療和手術治療等，其中減重手術是使重度肥胖症患者獲得長期、穩定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關2型糖尿病、原發性高血壓、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暫停等代謝紊亂性疾病的最有效方法。
　　減重手術最早始於20世紀50年代，自2000年引入我國。隨著腹腔鏡技術臨床應用的成熟與發展，腹腔鏡手術治療肥胖症已成為流行趨勢。
　　常見併發症：併發症發生率約為5％，圍手術期死亡率約為0.1％。
　　噁心、嘔吐：是術後第1年最常見的併發症。術後即刻出現噁心、嘔吐多因麻醉藥物反應、束帶過緊使小胃囊出口梗阻、手術後胃壁水腫或束帶位置放置不當等造成，後期則常為患者進食過快、胃束帶注水過多所造成。胃壁水腫可通過保守治療後緩解，出口梗阻必須調整注水量以解除梗阻，束帶放置不當則需手術調整位置。我院採取常規術後24 h留置胃管，經上消化道泛影葡胺造影證實束帶位置適宜、無流出道梗阻後，方拔除胃管進流質飲食，並常規早期採用止吐藥物加以預防。
　　切口感染：肥胖患者腹部脂肪較厚，手術易形成脂肪液化壞死，局部感染灶形成，尤其是放置注水泵處的切口。同時因患者多合併糖尿病，易造成繼發感染。可採取預防性使用抗菌素、皮下儘量少採用電刀、術後嚴格控制血糖等措施，降低切口感染髮生率。
　　胃束帶移位：多由於術中束帶包埋固定不滿意造成，症狀嚴重者需取出束帶。可通過術中確切固定、包埋胃束帶，降低其發生率。
　　注水泵移位：注水泵常規應放置於左上腹腹直肌前鞘表面，四角採用不可吸收絲線4針固定，皮下脂肪層包埋。通常注水泵移位主要是由於固定不確切所造成，術中確切固定、無張力固定是防止注水泵移位的關鍵。
　　胃小囊擴張：多因手術時胃小囊留置容量過大，束帶固定不確切所致。術中將胃小囊容積控制在10～15 ml並同時確切包埋胃束帶是減少胃小囊擴張的根本措施。胃小囊擴張可經腹腔鏡再次調整束帶位置進行治療。
　　胃束帶胃壁侵蝕：是一種嚴重的併發症，其原因可能與個體對硅膠的過敏反應或胃前壁束帶包埋過緊有關。需取出胃束帶，修復受損胃壁。
　　減重效果：術後1年可減重體重超重部分的30％～40％，術後2年為50％，術後3年後達到50％～60％，減少術前BMI 25％。術後1個月可開始首次注水，此後根據減重情況決定總注水量，較滿意的減重指標是每週減輕0.5～1.0kg。
　　2000年，Mason等首先提出胃旁路手術，是手術治療肥胖症的最早術式。1977年，Alden[5]提出施行Roux-en-Y胃腸旁路手術進行減重。1994年，Wittgrove等最早實施LRGB。LRGB在美國被視為減肥手術的金標準，約佔美國減重手術的70％。2001年，Rutledge首先報道腹腔鏡mini胃旁路術，手術治療效果與RYGBP相當，但減少了手術操作，縮短了手術時間，降低了併發症發生率。LRGB減重效果較好，但與LAGB相比，操作複雜、學習曲線長、創傷大、併發症發生率高、術後需要相關營養物質監測與補充、圍手術期死亡率較高。由於我國人群胃部疾病發生率較高，而LRGB術後可導致胃大囊檢查受限，如胃鏡無法進入，對於胃病高發人群應慎重採用該術式。同時LRGB可使一些長期的2型糖尿病和原發性高血壓等慢性疾病得到更為有效的控制。因此，對於此類疾病患者，在綜合考慮風險/收效比的情況下，可選擇採取該種術式。
　　常見併發症:  併發症發生率約為5％，圍手術期死亡率約為0.5％ 。
　　營養缺乏：是LRGB最常見併發症，包括微量元素和維生素缺乏，如缺鐵、貧血、低鉀血癥等。由於該手術曠置了絕大部分胃腔，造成鐵及維生素B12吸收不良，故可發生貧血。而食物不經過十二指腸，則會影響鈣的吸收。患者需終生口服藥物補充上述元素，以避免此類併發症的發生。
　　胃腸道瘻：多發生於胃空腸吻合口，主要與LRGB學習曲線相關，嚴格的腔鏡培訓及手術准入制度可明顯降低其發生率。
　　吻合口狹窄：主要發生於胃空腸吻合口處，早期發生可能與局部組織水腫有關，可通過保守治療緩解。後期發生可採用放射介入下或內鏡下球囊擴張進行治療。
　　傾倒綜合徵：當患者進食高糖、高滲食物後，大量高滲物質進入腸腔可引起腸液大量分泌，使患者出現有效血容量不足的表現，如腹脹痛、大汗、眩暈等。一般不需要特殊治療，適當延緩進食時間，養成良好的進食習慣即可緩解。
　　腸梗阻：可發生在術後早期，多由於結腸後胃空腸吻合，結腸繫膜孔內疝形成引起，也可因後期黏連造成。術中注意仔細關閉結腸繫膜裂孔即可避免，保守治療無效時可採取腹腔鏡手術治療。
　　減重效果 : 標準75cm Roux臂胃旁路路術通常可以減重體重超重部分的65％～70％，減少術前BMI的35％。減重可在1～2年達到平臺期，但在達到減重最低點後，可能會有約10kg左右的體重反彈。
　　2000年，Gagner等首先行LSG治療重度肥胖症。對於極重度肥胖及合併其他嚴重肥胖併發症的高危患者，施行復雜減重手術有較高的風險，LSG可作為相對安全的一期手術，用於極重度肥胖患者第1階段的初步手術治療，術後6～18個月根據減重情況決定是否行第2階段手術，如LBPDDS或LRGB等，若減重效果滿意，可不實行第2階段手術。由於該術式不改變胃腸道的生理狀態，不會產生營養物質缺乏。
　　併發症 : LSG的早期和晚期併發症均較低，併發症總髮生率為7.5％～8.0％。
        由於胃切除採用切割閉合器完成，因此胃切緣出血和滲漏是最常見的手術併發症。術中可根據情況，採取縫線加固切緣，並在術中實施美蘭滲漏試驗預防併發症發生。
　　減重效果:  此手術適用於高危和極重度肥胖患者，經過6～12個月可減重超重部分的30％～60％。
　　1980年，Mason開始實施LVBG，該術式可在無顯著後遺症情況下達到減肥目的，簡單易行，但患者容易嘔吐，對生活質量影響較大，同時患者也容易復胖，近年來已為LRGB及ＬAGB所取代。LVGB術後1年可減重體重超重部分的50％～60％ ，術後2年可達到平臺期，減少術前BMI的25％～30％。
　　減重效果好，但手術操作複雜，併發症和死亡率均較其他術式高，同時術後必須嚴格監控營養代謝紊亂狀況，故應慎重採用。LBPDDS對於肥胖症患者，尤其是極重度肥胖症患者（BMI>60kg/m2）減重效果確切，療效持久。
　　圍手術期死亡率為1％，併發症發生率為5％。遠期併發症包括傾倒綜合徵，腹瀉，維生素、微量元素、營養物質特別是蛋白質缺乏。每日需補充75～80g蛋白質及維生素和微量元素。LBPDDS約可減重超重部分的70％，減少術前BMI的35％。
　　我國流行病學調查發現，目前國內超重人口已達3億，肥胖症患者高達5千萬[10]。北京協和醫院2007年北京地區抽樣調查結果顯示，北京地區超重和肥胖發生率分別達36.4％和13.5％，其中相當一部分患者需要外科治療[11]。Buchwald等[12]研究顯示，減重手術後糖尿病治癒率達76. 8％，改善率達86％；高脂血症緩解率超過70％；高血壓治癒率達61.7％，改善率達78. 5％。外科手術可有效控制肥胖人口數量，減少肥胖伴發症，提高肥胖症患者的生活質量，延長壽命；因此，減重外科在我國必將具有廣闊的發展前景。我國目前尚缺乏系統的肥胖多科綜合治療體系及規範，制訂符合中國國情的手術指徵及診療規範，提高療效和降低併發症，完善肥胖症手術醫療准入制度任重而道遠。