關於頸椎病手術相關問題的討論

　　隨著我國人口老齡化趨勢的逐年加劇，以及辦公室工作人員數量的快速增長，頸椎病患者的數量亦在逐年增加。自 20 世紀 50 年代 Smith Robinson 及 Cloward 等人開展頸前路手術以來，頸椎病手術治療的範圍、手術技巧、手術方式不斷髮展，手術的普及率也日趨廣泛。與此同時，由手術治療所帶來的一系列問題也越來越突出。近年來隨著巡證醫學（evidence medicine）的發展，對頸椎病手術適應證的把握、手術原則的完善以及術後併發症處理等問題，認識逐漸深入。
　　一、頸椎病的手術適應證
　　並非所有的頸椎病患者都需要手術治療或者適合手術治療。脊髓型頸椎病及神經根型頸椎病經 3 月以上正規保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反覆發作且臨床症狀、體徵以及影像學（ CT 或 MRI ）表現三者統一的病人群，才具明確的手術適應證；手術時機應在脊髓受壓發生不可逆損害之前，這是提高手術療效的關鍵；但對於保守治療在 4 ～ 6 周病情迅速發展者，有學者認為亦應進行外科干預；病人神經功能及二便功能障礙快速惡化者，應儘早手術。
　　對椎動脈型頸椎病的認識分岐較大。其手術治療的適應證、效果仍有爭議，對頸椎不穩水平移位≥ 3mm 或成角位移≥ 11 °以上者如伴椎動脈缺血癥狀可行頸前路融合術；明確的鉤椎關節骨質增生壓迫椎動脈引起椎動脈缺血癥狀者，可斟情選擇側前方減壓術。
　　二、頸椎病手術治療的原則
　　手術治療頸椎病的基本原則為脊髓及神經組織的減壓、恢復頸椎生理曲度及椎間高度以及病變節段的穩定（植骨融合或固定）。
　　1、減壓：頸椎病的致壓因素包括“軟性”的組織如突出的椎間盤、增生肥厚的黃韌帶或後縱韌帶，“硬性”的組織如增生的骨贅、骨化的黃韌帶及後縱韌帶等。從解除脊髓及神經根壓力角度而言，直接減壓應更加理想；但對於致壓因素廣泛或壓迫嚴重無法直接減壓者，可行間接減壓。減壓應儘量徹底，但徹底減壓並非等同於廣泛減壓，應同時兼顧頸椎的穩定性。椎間孔容積的擴大以及由椎管序列恢復所產生的椎管容積擴大亦屬於間接減壓的範疇。
　　2、植骨融合：儘管目前已有頸前路減壓後使用人工椎間盤等來保留椎體間活動度的報道，但其臨床觀察時間尚短。植骨融合作為獲得頸椎遠期穩定性的保證仍為標準手術。自體三面皮質骨髂骨植骨是頸前路植骨融合術的金標準。近年來，幾種不同類型的人工骨已應用於 臨床。以 BMP 為主要成份的骨誘導因子與自體骨的混合物具有促進骨融合的作用，已逐步在臨床上使用並開始總結經驗；單獨使用塊狀磷酸鈣陶瓷可以獲得骨性融合，但臨床病例尚少 。異體骨植骨由於其融合率和抗原性等問題，已逐漸少用。
　　3、固定
　　為了獲得術後即刻穩定性以便於早期下地活動，減壓植骨後行內固定是有益的；內固定 還有助於維持頸椎的生理曲度及椎間高度、防止植骨塊塌陷等併發症。通過使用內固定，植骨塊脫落、塌陷等併發症從以往的 7 ～ 8％ 下降至 2 ～ 3％ 。頸椎病的內固定同樣分為前路固定和後路固定。前路固定系統包括頸前路鋼板、頸前路 Cage 及人工椎間盤等。頸前路帶鎖鋼板系 統由於採用單皮質螺釘固定技術，使操作的安全性大大增加。頸前路鋼板固定時鋼板應預彎，以適應矯正後的頸椎生理曲度；螺釘應避免穿透椎體終板或擰入椎間隙。頸前路旋入式 Cage操作方便，具有術後即刻穩定性，但由於終板被破壞可引起遠期椎節的塌陷，Cage脫落、 滑出亦有發生。嵌入式 Cage 由於保留了椎體終板，可有效防止椎節塌陷，對於單節段或非相 鄰間隙減壓者可選擇應用。人工椎間盤可有效保留頸椎椎節間的活動度，但有待於進一步積累臨床經驗。
　　頸後路椎板切除達三個椎節以上者可考慮行後路固定。後路側塊螺釘技術具有較強的生物力學穩定性，可滿足一般的頸後路固定患者，但操作時應注意避免損傷椎動脈及神經根。椎弓根螺釘技術生力學穩定性優於側塊螺釘技術但操作技術要求更高。
　　4、恢復頸椎的生理曲度及椎間高度
　　恢復頸椎生理曲度及椎間隙高度的觀點自我們提出後已越來越受到學者們的重視。椎間 隙高度及生理曲度的恢復是維持正常頸椎生物力學性能的基礎，同時，椎間隙高度恢復後，椎間孔容積的擴大對神經根的間接減壓作用亦有明顯的臨床意義；頸椎生理曲度的恢復可使 椎管容積得以恢復，可同樣達到間接減壓的目的。術中使用椎體間撐開器有利於頸椎生理曲 度及椎間高度的恢復。
　　三、頸椎病手術治療中存在的問題
　　頸椎病手術在廣泛開展的同時，由於對頸椎病手術治療原則把握不嚴格，以及技術、條件等方面存在的不足，目前在手術治療方面仍然存在許多問題，有些甚至會給患者帶來嚴重後果。
　　1、減壓不徹底或過分減壓：減壓是獲得良好療效的關鍵，減壓的原則為徹底去除致壓物 但又應儘可能地保留椎節本身結構。合併有椎體後緣骨贅及後縱韌帶骨化者，致壓因素往往 難以徹底去除；由於技術操作方面的原因，未能切除增生的後縱韌帶也可導致減壓不徹底；脫出的髓核組織遊離於後縱韌帶下方者，如未施行後縱韌帶切除則有可能造成髓核組織殘留。因此徹底減壓應包括切除病變節段的骨贅、退變或突出的椎間盤及後縱韌帶組織。此外，頸後路減壓時在減壓區域的上下極處，去除的椎板不夠或椎板的尖銳邊緣未去除，可導致二次致壓。
　　相反，有些單一節段病變應採用單間隙減壓，但由於術者缺乏經驗而行椎體次全切除， 一方面增加了創傷，另一方面由於融合節段的增加，也增加了鄰近節段退變的潛在風險。
　　2、植骨融合方面：植骨融合方面存在的問題主要有：
　　（1）植骨物塌陷、脫落：不管是使用自體髂骨還是 Cage 或鈦網植骨，由於植骨物修剪不當或術後固定欠牢靠，均可出現不同程度植骨塊塌陷、脫落， Cage 退出或鈦網滑移。
　　（2）假關節形成：儘管隨著鋼板等內固定技術的發展，前路植骨融合後的假關節形成 率已顯著下降，但仍有 2 ～ 10％ 的患者由於螺釘的鬆動、鋼板的斷裂或本身骨質疏鬆等因素而 出現骨不融合。螺釘擰入植骨塊-椎體界面上或椎間隙也是術後假關節形成的原因之一，術中透視可避免，關鍵是應引起術者的足夠重視。長節段融合者假關節形成率高於短節段者。
　　（3）恢復頸椎生理曲度及椎間高度方面：此方面目前存在的問題主要術者重視不夠而 導致生理曲度未糾正或椎間高度未恢復。既往依靠臺下人員徒手牽引來恢復椎間高度及生理 曲度的方法作用有限；使用 Caspar撐開器可有效恢復椎間盤高度及頸椎生理曲度，螺紋式Cage中前部直徑大於後部直徑的設計如 CHTF 及 Interfix 有恢復頸椎曲度的作用，但遠期的 Cage 下沉會使椎節高度丟失。 SynCage-C 等嵌入式 Cage 保留了椎體終板的完整性，降低了術後 Cage 沉降率，因而有逐步取代螺紋式 Cage 的趨勢。但由於撐開器的使用不當，部分病例出現椎節過度撐開所導致的術後頸肩痛或椎體後部結構的過度牽張所導致的穩定性下降，應引起臨床醫生的足夠重視。
　　（4）固定方面：在頸椎內固定使用方面目前存在的問題比較嚴重。濫用內固定問題一直未得到足夠的重視和有效控制。正如 Dick 教授所言：近 20 年來骨科醫生和內固定之間的關係越來越密切，但與此同時患者的治療效果並無明顯改觀。主要表現在：
　　①內固定適應證掌握不嚴：如對於頸椎病初期，臨床症狀輕微且未行保守治療者，或僅有影像學表現而無臨床症狀者，盲目手術及使用內固定；對相鄰節段的病變使用兩個或兩個以上的 Cage ，後路減壓中半椎板切除或全椎板切除範圍較小、頸椎穩定性無明顯影響者，附加內固定等。
　　②過分使用內固定：頸前路 Cage 在設計上已滿足了術後即刻穩定性的要求，但國外有學者在應用 Cage 的同時再輔以鋼板固定，且術後不用外固定，此舉應建立在良好的醫療保險制度以及患者對重返工作的迫切性上，在我國難以廣泛開展，過多的植入物也增加了患者的經濟負擔；有些病例前路手術後已獲得牢固骨性融合，再次行後路手術一般無須再用內固定。
　　③盲目或過分依賴內固定：頸椎病手術治療中最關鍵的是減壓，使用內固定僅僅是滿足早期活動及提供植骨融合條件的輔助手段。致壓因素未去除或未徹底去除是影響術後療效的首要因素。植骨的數量和質量是植骨融合的關鍵，任何不注重減壓的徹底性，不注重植骨技術而盲目或過分依賴內固定的作法都只能帶來負面的效果。
　　④內固定的併發症：頸椎內固定在較為廣泛應用和帶來確切療效的同時，也不可避免地 產生了一些與內固定相關的併發症，如鋼板螺釘鬆動、滑脫甚至斷裂，前路螺釘植入椎間隙或跨越正常椎節固定等，此類併發症的發生大多與手術技術不熟練或對手術原則以及生物力學方面的認識不足有關。而醫源性的螺釘植入椎管、誤傷椎動脈、神經根或由於螺釘滑脫導致的食道瘻也並不罕見。
　　（5）鄰近節段退變問題：鄰近節段退變的確切因素尚不明瞭，但可能與過於堅強的內固定、固定節段過多等因素有關；在非生理狀態下的（頸椎生理曲度未恢復）骨融合容易導致鄰近節段的退變；濫用內固定除加重患者負擔外也使鄰近節段退變發生率增高。