雙側肺結節我我們應該考慮的更多

　　1、 同時性肺腺癌患者的手術適應症應為：（1）所有實性腫瘤，（2）混合性GGOs，（3）較大的純GGOs，（4）小但位於容易手術的部位，（5）腫瘤增長，(6)實性成分增加；
　　2、 術前通過腫瘤的影像學表現進行診斷和確定手術切除的優先權和範圍非常有用；
　　3、 腫瘤的影像學特徵存在差異或伴有GGO提示為SPLC；
　　4、 切除的優先級別，應根據腫瘤病灶的表現予以判斷，如實性腫瘤的一側應先予以切除；
　　5、 切除腫主病灶＋方便切除的同側GGO，其他純GGO予以監測；
　　6、 應根據患者的實際肺功能情況作出治療決策；
　　7、 目前並無明確的指南，所以臨床醫生需要多學科討論決定治療方案。
　　原文概述：
　　手術切除是治療多原發性肺癌的主要手段。近年來，同時原發性肺腺癌（SPLA）的患病率逐漸上升，然而很少有研究評估患者的手術效果。鑑於此，來自日本的 Yoshihiro Ishikawa 教授等回顧了 SPLA 患者的臨床病理特徵和手術效果，以確定生存相關因素，文章發表在近期的 ATS 雜誌上。
　　該研究收集 1995 年到 2009 年在該院連續接受手術切除的 2041 例原發性非小細胞癌患者的資料並進行回顧性分析。
　　該研究發現病理確診為 SPLA 患者 93 例，其中 26 例為雙側腫瘤。5 年總生存率和無復發生存率分別為 87.0％ 和 81.8％。無 30 天手術死亡率。單變量分析顯示，淋巴結轉移，主要的組織學類型為貼壁生長和計算機斷層掃描腫瘤最大的直徑與總生存期顯著相關。多變量分析顯示，腫瘤雙側分佈，淋巴結轉移和亞肺葉切除是預後差的獨立預測因子。
　　該研究表明，SPLA 患者手術具有良好的效果，應積極開展。淋巴結狀態對於評價是否具有手術指針具有重要作用。雙側腫瘤預示患者預後不良，需要謹慎。肺葉切除術具有較高的治癒率，應儘可能採用。然而，術後預計肺功能較差的患者應考慮亞肺葉切除。
　　Alessandro Baisi ：
　　我們認真閱讀石川和他的同事的論文。在我們的實際臨床工作中計算機斷層掃描下發現可切除肺癌的主病灶外存在其他可疑的肺結節的情況非常常見。作者的研究結果證實，手術切除早期同步原發性肺腺癌患者的3年和5年生存率分別為93.6％和87％。
　　值得注意的是他們發現結節分佈在雙側肺野，最大腫瘤為非貼壁生長型患者的預後較差。同時改研究還發現實體瘤患者接受肺葉切除的預後較好，亞肺葉切除建議用於磨玻璃影（GGO）。我們祝賀的研究者，他們的研究結果將為我們指導臨床多個結節的肺癌患者的治療決策提供依據。
　　然而，我們主要關注該研究納入患者的標準。作者納入同一人群實性和非實性的同時多原發腺癌患者。Gu 及其同事最近的研究表明實性，非貼壁生長型GGO和鱗屑樣腺癌具有不同的腫瘤學行為：第一種亞型為局灶性和浸潤性腫瘤，而第二種亞型具有惰性腫瘤的特性。此外，鱗屑樣腺癌鱗為多灶性腫瘤。因此，患者有兩個或更多同側或雙側GGOs不應視為同時性的不同腫瘤，而是單個多灶性疾病。
　　基於這一事實，手術策略應根據組織學類型做出改變。如果為同時性腫瘤，所有結節均應予以切除已達到根治的效果。然而，多灶惰性腫瘤，Gu及其同事建議切除腫主病灶＋方便切除的GGO，其他純GGO予以監測。
　　我們認為，真正的問題在於同時性肺癌的術前診斷。事實上，結節往往較小或位於肺實質中央，使得非手術活檢困難或無法完成。另外，細胞學並檢查往往無法正確地明確腫瘤的組織學類型，特別是GGO。這導致區分同步轉移性疾病時非常困難，目前並沒有具體的指南，臨床醫生往往難以確定最佳的治療策略。
　　我們認為，作者的結果鼓勵N0單邊多髮結節患者接受手術治療，但還需要進一步的數據來更好地確定以下問題：（1）如何正確治療雙側肺結節，（2）先切除那一側切和（3）切除的範圍。
　　回覆：
　　致謝Baisi及其同事對我們提出的意見。他們指出在我們的研究中包含了多灶性肺癌（MFLCs），那是因為我們這項研究的目的是獲得手術治療同時多個肺腺癌的總的預後情況有個全面的瞭解，所以包含的患者人群比較廣。
　　這類患者多發肺結節在決定那個病灶需要切除，那個病灶需要保留時應通過影像學表現和臨床特徵予以判斷，並通過多學科討論決定。即使患有磨玻璃影（GGOs）也可能是MFLCs，當GGOs病灶較大，不斷增大或出現實性成分時均應手術切除。因為我們有5例（5.4％）純GGOs為主型腫瘤出現這樣的情況的患者也納入來研究。
　　我們認同Gu及其同事關於多灶性腺癌手術治療的研究。然而，我們認為他們的研究也沒有區分MFLCs與同步原發性肺癌（SPLCs）。雖然未描述主病灶的放射學特徵，大多數患者（71.8％）表現為鱗屑樣生長的主要組織學特徵（包括腺癌伴有細支氣管肺泡特徵）。
　　改研究人群與我們的研究類似，其中大多數患者（67.7％）的主病灶為鱗屑樣為主型腺癌（包括鱗屑樣為主型浸潤癌）。我們認為，手術適應症應為所有實性腫瘤以及混合性GGOs，較大的純GGOs，小但位於容易手術的部位或腫瘤增長的患者；該治療策略與Gu及其同事的相似。
　　術前診斷和外科治療雙側SPLC非常困難。我們認為，術前通過腫瘤的影像學表現進行診斷和確定手術切除的優先權和範圍非常有用。腫瘤的影像學特徵存在差異，或伴有GGO提示為SPLC。
　　至於切除的優先級別，應根據腫瘤病灶的表現予以判斷，如實性腫瘤的一側應先予以切除。在我們的研究中，雙側肺結節的患者較多采用亞肺葉切除可能是導致預後雙側病灶患者預後較差的主要原因。因此，對於實性瘤應行肺葉切除術，肺段切除是周圍型小的實體瘤的一種治療選擇，但應根據患者的實際肺功能情況作出治療決策。