間質性肺疾病（ILD）種類繁多，病因也各不相同，其中大部分病因不清。間質性肺疾病和感染就像一對難兄難弟，時常糾纏在一起難以嚴格區分。有些間質性肺疾病實為感染所致；而許多間質性肺疾病患者對各種致病菌亦特別易感，常因感染而加重病情。這類患者一旦合併感染往往比較嚴重，治療難度很大。因此，ILD患者的感染問題往往是制約其療效的重要因素之一。針對這一難題，筆者查閱了有關文獻，結合個人的臨床體驗 ，談點粗淺的認識。
一、感染在間質性肺疾病發病中的作用：常有兩種情況：
1、感染可能是某些間質性肺疾病的病因：
包括病毒、細菌、支原體、衣原體等，以病毒為多見。
（1）病毒：嚴重急性呼吸綜合症（SARS）病人，臨床表現為急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），病理改變與ARDS和急性間質性肺炎（AIP）極其相似。其病因即為一種新型冠狀病毒（SARS-CoV）。SARS-CoV早期引起滲出性肺泡炎症，後期導致肺間質纖維化。Ooi 等2005年報道，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染可以首先表現為間質性肺炎和口乾，因此在ILD的鑑別診斷中強調常規篩查HIV病毒抗體。尋常型間質性肺炎（UIP）是特發性間質性肺炎（IIPs）中最常見的類型，其病因雖然不清楚，但危險因素也與許多病毒有關，包括流感病毒、副流感病毒、鉅細胞病毒、EB病毒、HIV、麻疹病毒、皰疹病毒及肝炎病毒等。兒童的間質性肺疾病雖不多見，但多與病毒感染關係密切，尤其是呼吸道合胞病毒、副流感病毒和EB病毒。
（2）細菌：有文獻報道軍團菌感染是特發性肺纖維化（IPF）的高危因素之一；我院也曾發現患軍團菌肺炎後遺留肺間質纖維化的病例。
（3）支原體、衣原體：儘管不能十分肯定可以直接導致ILD， 但至少也是危險因素之一。
2、繼發感染是ILD患者病情急性加重的重要原因之一，常有以下兩種情況：
（1）由於許多ILD患者本身存在免疫功能缺陷，容易導致各種感染，從而誘發病情加重。Popa V等2002年報道148例反覆呼吸道感染病例，其中有29例為ILD病人，佔所有病例的19.6％，遠遠高於普通人群的感染率(0.8％; p < 0.05)。在這29例ILD病人中，20例為IPF，均存在 IgG亞型(IgGSCs)的缺陷。其中8例予以免疫球蛋白靜脈用藥治療，臨床表現、生理學指標、影像學改變、甚至組織學病變都有一定程度的改善。
（2） 在激素治療的過程中，由於機體免疫功能進一步受到抑制，更易遭受病原體侵襲。尤其容易“受涼、感冒”，隨後發熱，有時為高熱、咳嗽、咳痰加重、氣促明顯。部分病人肺內病灶迅速擴展，病情進行性加重，直至死亡。這種情況早期多為病毒感染，其中鉅細胞病毒感染的威脅性更大；繼之，往往誘發細菌感染或同時合併真菌感染，進一步加重病情。Faustova等從各種急性和慢性間質性肺疾病患者和正常人痰中分離出175株流感嗜血桿菌，其中在急性間質性肺疾病中，可分離出變異菌株I、 II和 III型，以變異II型菌株為主（(56.4％)；而在慢性ILD中，各種變異菌株均可分離出，但以變異 II 和 III型菌株佔優勢(58.7％)；正常人則以未分型菌株為主。說明不同的細菌變異類型致病性可能不同。Tamara等2005年9月在第15屆ERS會議上報道，將22例IPF病人的37份痰標本進行定量培養，痰菌陽性率達到81.8％（27/37），其中44.4％的標本中發現一種病原體，55.6％的標本中發現兩種和兩種以上病原菌。病原菌中肺炎鏈球菌佔29.6％；流感嗜血桿菌佔14.8％；葡萄球菌佔7.4％；需氧陰性桿菌佔48.1％；66.6％的病例痰中發現念株菌，其中一半達到診斷必需的病原菌計數水平(≥104 CFU/ml)，認為感染在ILD病人病情的急性加重中起到十分重要的作用，因此強調抗感染治療應作為ILD病人的基礎治療措施。我科從1998年至2007年診治的800餘例ILD患者中，約有20％的病例在治療過程中發生急性加重,其中大約3％的病例快速進展，不治而亡，與日本學者報道相似。我科曾總結 2005年3月 -2005年8月期間用激素治療的間質性肺疾病患者60例，常規進行痰培養，發現21例患者痰細菌培養陽性，細菌檢出率為35.0％；其中7例同時檢出細菌和真菌，2例同時檢出兩種細菌；11例發熱患者行血培養，3例陽性（1例鉛黃腸桿菌，2例表皮葡萄球菌）。30例痰真菌培養陽性，檢出率50％。可見此類病人激素治療過程中繼發感染率非常高，應引起足夠的重視。
以上證據說明多種病原體的感染在間質性肺疾病的發生、發展和預後中起到了至關重要的作用。近些年國內外學者逐漸關注到特發性肺纖維化急性加重（AE－IPF）的問題，2007年國際特發性肺纖維化臨床研究網絡組織聯合發表了對AE－IPF有關問題的看法，提出導致IPF急性加重的原因目前並不清楚，分析有幾種可能：
第一，可能是原有疾病本身的病理過程；
第二，可能是有些臨床尚未發現的原因，如病毒感染，尤其是皰疹病毒，胃內容物的吸入等誘發的急性加重；
第三，某些直接損傷肺組織的因素，如肺活檢等也能誘發急性加重。目前尚未建立國際統一的AE－IPF診斷標準，儘管目前有傾向認為AE－IPF是排除了感染等原因之外的“急性加重”，但臨床上未找到病原學的直接依據，並不能完全排除感染因素的存在，因此AE－IPF的確切原因和發生機理尚待進一步研究。
二、ILD合併感染時的診斷
診斷難點在於：當病情快速進展時，究竟是ILD本身的急性加重導致的病灶擴展；還是因為肺部感染所致，鑑別十分困難。多數情況是：兩者合併存在，互為因果。即同時存在感染和原有病情的進展。感染可誘發原有病灶的擴展；而進展中的病灶因皮質激素等免疫抑制藥物的治療而繼發更為嚴重的二重感染，形成惡性循環。通常情況下可根據以下幾點幫助判斷，但當兩種情況合併存在時，其應用價值有限。
個別病例並未合併感染也可出現高熱：判斷方法是多種抗生素治療無效，加用激素病灶很快吸收，體溫迅速減退。
4、痰菌檢查的可靠性問題：
痰中查到的細菌或真菌是否為下呼吸道感染的致病菌？有幾種方法幫助判斷：
（1） 同時採用下氣道取材，如纖維支氣管鏡下行防汙染毛刷或防汙染灌洗取材進行定量培養，如果與痰培養為同樣的病原菌，基本可確定為真正的病原菌。
（2）經皮肺穿刺取材檢查病原體。
（3）同時進行血培養，陽性菌應為致病菌。
（4）採集合格痰標本進行定量培養，菌落數 ≥104 CFU/ml 可認為是致病菌。
（5）在上述方法均無法實施時，可結合臨床表現、痰液性狀、治療效果等進行綜合判斷。
三、合併感染時的處理
1、如果已明確為感染所致：有兩種情況：
（1）感染病原明確，可用針對性抗感染藥物。
（2）感染病原不明，則必須先用廣譜抗感染藥物控制感染，然後待感染菌明確後，再用針對性藥物治療。
2、如果考慮感染和ILD本身的進展同時存在，且一時無法確定感染原時，必須雙管齊下：
即皮質激素加量，同時應用廣譜抗生素。如合併真菌感染則加應用抗真菌藥物。
四、ILD無感染情況下的預防性抗感染治療：
有兩種情況：
1、住院期間應用大劑量激素的同時，預防性應用抗感染藥物，包括：頭孢類抗生素、喹諾酮類抗生素、異煙肼、磺胺類。必要時用氟康唑或伊曲康唑預防真菌感染。
2、門診口服激素期間，如果強的松劑量超過30mg/d，應使用頭孢類或喹諾酮類抗生素預防細菌感染；如果劑量超過10mg/d, 應使用結核預防藥，以口服為主。
綜上所述，感染與ILD關係密切，常常互為因果，造成惡性循環，是ILD病人死亡的重要誘因之一。因此，抗感染治療是ILD治療中的重要措施之一，主要用於預防可能發生的和控制已經發生的感染。
