抑鬱症與心血管病

　　心理心血管病學是心身醫學的一個重要領域。現代心身醫學十分重視心理與生理之間的互動。在疾病的發生、發展和轉歸過程中，生理和心理的作用因素常難以分清因果關係。在心理因素中，心理障礙與軀體疾病共病時使臨床信息複雜化，提高了診斷的難度，同時出現醫患交流溝通的困難，從而影響治療的依從性；反過來，軀體疾病對心理反應也產生明顯的影響，軀體疾病影響人的感知，引起病人的心理反應，加重了軀體疾病的症狀甚至預後。在心理精神因素中，抑鬱、焦慮狀態是常見的一種精神障礙，在心血管病患者中，與軀體障礙相互影響，進一步影響了醫療的治療效果及病程的預後。
　　抑鬱症是一種與情緒障礙有關的精神性疾病，在心血管疾病中伴有大量抑鬱症狀，作為一種與心理行為相互影響的社會適應不良性疾病，影響心血管疾病（CVD）的發生和發展。研究表明抑鬱症是CVD病理生理進展中的一個獨立高危因素。近年來一些CVD患者心理行為變化和抑鬱狀態已經越來越受到關注和重視，本文將抑鬱症與CVD關係做一綜述。
　　1、心血管疾病伴發的精神障礙
　　據統計，慢性軀體性疾病患者中精神障礙患病率為25％，精神障礙的終身患病率為42％。當患者以心理症狀為主訴時內科醫師對抑鬱焦慮的識別率能達72％，而當以軀體症狀為主訴時識別率僅為22％。心血管疾病伴發的精神障礙包括焦慮性障礙和抑鬱，前者常常以心血管系統症狀為突出表現，成為心血管科最常見的患者人群；而抑鬱明顯影響冠心病起病、病程和預後。冠心病患者中約18％發生重型抑鬱，其中16％-22％發生急性心肌梗死。因此，對冠心病患者尤其應仔細詢問病史，如軀體或精神創傷、心理社會性問題、壓力過重、極度疲勞等等，而以胸痛為主訴的患者應想到抑鬱症的問題。近來研究發現，一次重型抑鬱發作是心導管介入治療後患者12個月內發生重大心臟事件的最強預測因素，而且這種事件關聯性獨立於心臟疾病嚴重程度、左心功能、吸菸等因素。
　　抑鬱症的三個主要症狀為：情緒低落、壓抑、鬱悶；興趣缺乏、愉快感缺失；疲乏無力、注意力不集中。抑鬱症的核心症狀是缺乏動力、慾望等，包括疲乏、精力低下、缺乏興趣、遲滯、無價值感、無用無助感等。臨床採用標準化抑鬱診斷量化表及Hamilton抑鬱量化表及HAMD-24抑鬱量化表、Beck抑鬱量表（BDI）、Zung自評量表（SDS）等的評分來判斷，其中，BDI、SDS操作簡便。焦慮症的三個主要症狀為：精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼；運動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安；植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗。臨床採用Hamilton焦慮量化表（HAMA）及HAMD-14焦慮表評分判斷。心血管疾病中抑鬱症常伴有焦慮症狀。
　　2、抑鬱症與冠心病
　　流行病學研究發現，抑鬱症與冠心病之間存在密切關係，冠心病患者中抑鬱症的發病率顯著高於普通人群，在冠心病、尤其是不穩定心絞痛患者中發生率可高達14％-47％。抑鬱症患者發生冠心病的危險性亦顯著高於其他人群（相對危險度HR1.5-2.0），其發生心臟性死亡的百分率是無抑鬱症者的3-4倍。抑鬱使患者對治療的依從性明顯下降，影響康復過程，並使冠心病的長期死亡率明顯增加。Pratt等對1551例無心臟病的人群進行基線調查,分為抑鬱症者(包括重症抑鬱發作和近兩週由於悲痛事件引起的煩躁焦慮)和無抑鬱者。隨訪13年中64例發生急性心肌梗死。其中有抑鬱症者較無抑鬱症者發生急性心肌梗死（AMI）的比值比(OR)為4.54，有煩躁焦慮症者發生AMI的OR為2.07。因而認為抑鬱症是AMI的獨立危險因素。Wulsin等研究發現，抑鬱增加CVD的死亡風險，尤其是男性。抑鬱也可誘發CVD並對其預後產生明顯影響，持續嚴重的抑鬱情緒是引發心血管事件的一個危險因素。Abraham等研究發現，抑鬱症是冠心病和總死亡率的獨立危險因素，其危險性隨抑鬱積分升高而上升，每增加5個積分發生冠心病的危險性增加15％。Barefoot等等調查了1250例冠心病患者，用自評抑鬱量表（SDS）評定抑鬱的等級，並對其預後的死亡率隨訪了19.4年，結果表明：在校正了原疾病的嚴重程度和治療方法後，SDS得分與隨訪中心臟事件死亡和總死亡率增加有關。中、重度抑鬱症者心臟事件死亡及各種疾病的死亡率比無抑鬱者分別高69％、78％。中、重度抑鬱症者5-10年及10年後心臟事件死亡的危險度分別高於無抑鬱者84％、72％。
　　抑鬱症和冠心病相互作用機制可能是心臟病患者血中兒茶酚胺水平升高，而抑鬱症患者血中高濃度的去甲腎上腺素水平使兩者具有協同作用，從而使疾病加重。抑鬱症患者炎性標誌物如白細胞、C-反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF）等增加導致炎症反應，從而發展成冠心病。Ladwig等研究發現，在健康人群，抑鬱情緒可增加CRP水平，有抑鬱情緒者合併高敏C-反應蛋白（hCRP）可以預測未來冠心病事件（HR2.91）。
　　近年研究發現，抑鬱症主要通過兩方面機制影響冠心病預後：生物行為學和病理生理學機制。此類患者患代謝綜合症的危險增加，促進了冠心病的發展。抑鬱症可導致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，使患者糖皮質水平增高，並進一步引起軀幹肥胖、高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥、高血壓、心率增快。此外，抑鬱症者在應激狀態下，血小板內鈣離子流動性增強，鈣離子濃度顯著增高，腺苷酸活化酶活性降低，蛋白激酶細胞活化，血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受體表達增多，血小板聚集性增強，血小板釋放血栓烷素A2、血小板因子IV等，促使冠脈收縮、血栓形成，加重心肌缺血，可誘發梗死後心絞痛和猝死。Ladwig等在一項研究中對6239名無冠心病、卒中和腫瘤者（45-74歲）進行了7年的隨訪發現，抑鬱與肥胖的相互關係具有臨界意義[HR1.73; P=0.06]，兩者在冠心病的多種危險因素中具有協同作用。具有肥胖和抑鬱心情者冠心病危險增加（HR2.32），導致發生CHD事件的相對危險性增加（HR1.84）。Laforet等研究證實抑鬱症患者較非抑鬱者具有更高的纖維蛋白溶酶原活化抑制物（PAI-1）活性（P=0.006），在校正了臨床狀況（伴或不伴有CHD）後，抑鬱症患者吸菸、高血壓、高膽固醇濃度、體重指數（BMI）、PAI-1活性仍保持高值（P=0.03）。
　　Carney發現在心肌缺血程度相同的情況下，有抑鬱情緒者更易感覺到心絞痛。其機制可能與ß-內啡肽調節的變化和5-羥色胺（5-HT）受體水平的下調有關。評分和檢驗的結果發現，抑鬱評分較高的心絞痛患者靜息狀態血漿ß-內啡肽水平明顯增高而活動時降低，因此推測心絞痛發生可能與ß-內啡肽反應遲鈍或缺如有關。
　　黃佐等研究發現，我國冠心病患者抑鬱症發生率低於西方國家，可能與文化背景、情感表達、生活節奏等不同有關。用冠狀動脈造影結果將與冠狀動脈病變程度Leaman計分與抑鬱自評量表計分做相關性分析，兩者無相關性。說明我國冠心病患者抑鬱症狀與冠狀動脈病變程度無相關性。其認為冠心病患者伴有抑鬱症狀預後差、症狀重、死亡率明顯增加可能與抑鬱症患者血小板活性增加、心率變異性降低、患者治療依從性差以及加重的粥樣硬化病變有關。
　　此外，抑鬱症可能對糖尿病（DM）患者預後具有影響。Bruce等調查1273名2型DM患者，隨訪7.8±3.4年發現，抑鬱症者佔有31.5％比例，其較無抑鬱症者相比具有更長的DM患病時間、更多的心血管危險因素、冠心病、腦血管病和DM微血管病併發症，在隨訪中具有更高的全因死亡率和心臟性死亡率。研究認為，儘管抑鬱症不是DM全因死亡率和心臟性死亡率的獨立的危險因素，但對DM患者預後具有影響，尤其是對大血管和微血管病的影響。
　　3、抑鬱症與心率變異性HRV和心律失常
　　自主神經功能異常是抑鬱症影響冠心病的另一途徑，表現為交感神經系統活性增強，迷走神經張力減低、心率變異性降低、血壓增高、冠狀動脈痙攣。HRV是指竇性心率在一定時間內週期性改變的現象。HRV增高反映副交感神經活性增強，而HRV降低則反映交感活性增強。後者可降低心室活動的閾值，誘發致命性室性心律失常。心肌的電穩定性依賴於交感、副交感神經活性和體液之間的平衡。HRV降低的機制尚未明確，可能是心肌缺血、缺氧、心室壁形態的改變刺激心臟感受器，由於交感神經張力增高、迷走神經活動受抑制和竇房結對神經體液調節的敏感性下降引起HRV減低。急性心肌梗死如出現HRV減低則其卒死的危險性明顯增加，心律變異性是決定心肌梗死預後的高危因素之一。Carney等研究發現，經Holter證實合併冠心病的抑鬱患者與無抑鬱冠心病者對比，其HRV明顯減低（90±35ms Vs 117±26ms, P＜0.01 ）。
　　心臟的自主神經功能對血壓和心率變化有重要的調節作用。自主神經功能的改變可影響冠脈內皮功能，引起冠脈內皮損傷、冠脈痙攣、心肌供血供氧減少，心絞痛症狀加重。同時，抑鬱症者對於不同刺激感受閾值減低，對自身軀體症狀較敏感，早搏等心律失常引起的不適易被察覺從而引起恐慌、焦慮而加重抑鬱症狀，形成惡性循環，增加了治療的難度。通過腎上腺素分泌增多，激活心臟ß受體，使浦肯野纖維的自律性增加，復極離散度增加，心室異位激動的閾值下降，最終導致室性心律失常的發生。
　　4、當前研究的矛盾和問題
　　近年的一些抑鬱症與心血管病方面研究並未顯示出一致的結果。Dickens等研究發現在MI前及MI後12月的抑鬱症與8年隨訪中心臟性死亡無相關性，預測心臟性死亡的因素包括年齡、既往心絞痛/心梗、Killip分級、使用Ｂ受體阻滯劑等。因而認為抑鬱症與MI後死亡的關係比較複雜，已有研究證實抑鬱症和炎症是CHD患者嚴重CVD發生的獨立預測因子，在無CHD的健康人群中炎症因子的升高與抑鬱症有關。但Whooley等檢測984例CHD患者白細胞計數、CRP、纖維蛋白原、白細胞介素－6（IL-6）等炎症因子水平並未顯示出升高，反而降低。炎症不能解釋伴有抑鬱症的CHD患者嚴重CVD發生關聯。
　　5、心血管抑鬱症的治療
　　心血管疾病的抑鬱症的治療很重要，如被忽視則後果非常嚴重。可通過三類方法進行治療干預，即心理社會干預、運動療法、抗抑鬱藥物治療。
　　心理治療是抑鬱症治療的重要方法之一。其目的是減輕患者心理壓力，從而改善預後。患者住院初抑鬱發生率高，心理干預應儘早進行。全面評估患者情況，包括不適症狀、生活自理程度、對疾病的瞭解、心理情緒反應、社會支持情況等，增強護患溝通。對於冠心病患者，尤其是急性心肌梗死患者，積極合理的心理干預可以顯著改善患者近期與遠期預後。心理干預包括行為療法、人際關係療法、認知療法，專業要求較高，需要心理或精神科專業人員與心臟科醫生協作完成。
　　運動療法對於冠心病抑鬱症患者是一種有效的治療措施，既能改善抑鬱症狀，又能有效控制冠心病高危因素（如高血壓、高血脂、胰島素抵抗、自主神經功能紊亂達等）。合理的運動療法可以這類患者心臟性病死率降低31％。
　　抗抑鬱藥物治療是對於大多抑鬱患者選擇的有效治療措施。目前的抗抑鬱藥主要包括：三環類抗抑鬱藥（丙米嗪）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs如百憂解、左洛復、賽樂特）、單胺氧化酶抑制劑、苯二氮卓類（阿普唑侖）等。研究表明抗抑鬱藥物可以顯著降低心肌梗死患者發生死亡和再梗死的危險性，從而改善預後。但冠心病和抑鬱症兩種疾病共存時加大了抑鬱症的治療難度，抗抑鬱治療應選擇對心臟毒性小的抗抑鬱藥，以減少加重冠心病的風險。傳統的三環類抗抑鬱藥有IA類抗心律失常藥物的類似作用，可能會出現體位性低血壓、心臟傳導延長及早期的心臟毒性，同時有較多的嗜睡、口乾、便秘等抗膽鹼能作用，甚至會加重心肌缺血，特別對於老年患者應慎用。目前選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對於NE受體和多巴胺受體無明顯影響，具有較好的心血管系統安全性，而且可較好地控制抑鬱症狀，已經作為治療冠心病伴抑鬱症首選藥物。
　　總之，心血管病合併抑鬱症嚴重影響了患者的健康和生命，我們醫療工作者應該重視這類疾病，醫療工作人員及社會衛生系統還需為這些患者創建一個全面而有效的診治防禦體系。