單孔腹腔鏡手術發展概況

　　經自然孔道內鏡外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是近年來出現的新概念和新技術，其基本理念是減少或隱藏手術瘢痕，減輕術後疼痛，促進術後康復等 [13]。經胃、直腸、陰道、尿道等的內鏡外科技術由於受到諸多客觀條件的限制，如 安全的腹腔入路、空 腔臟器穿刺口的安全閉合、感 染、縫合技術等，仍 處於試驗階段。臍 是胚胎時期的自然孔道，也 是人體固有的瘢痕，故經臍手術也應屬於 NOTES 範疇。該手術既能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用傳統腹腔鏡器械，因此經臍單孔腹腔鏡外科技術是現階段最可行的 NOTES 技術。
　　一、經臍單孔腹腔鏡手術的命名
　　單孔腹腔鏡手術目前尚無統一的國際命名。現行的名稱有的來自醫生個人，有的來自研究機構，還有的來自工業廠商。美國 Drexel 大學醫學院是較早開展單孔腹腔鏡手術的單位，他們將此技術命名為單通道手術(singleport access,SPA)，並且已經成為 Drexel 大學的商標。一些參與開發單孔腹腔鏡器械的工業公司也對這項技術進行命名。如 Covidien 公司稱之為單切口腹腔鏡手術（singleincision laparoscopic surgery, SILS）；強生內鏡外科（ ethicon endoSurgery，I nc）， 稱 之為單部位腹腔鏡（ singlesite laparoscopy，SSL）。由於單孔腹腔鏡主要是經臍完成，故 有些外科醫生將“ 經臍”列 入名稱之中。如： 單孔臍部手術（ oneport umbilical surgery ， OPUS ） 、經臍內鏡手術（transumbilical endoscopic surgery，TUES）、自然孔道經臍手術(natural orifice transumbilical surgery, NOTUS)等等。目前比較通行的命名是腹腔鏡內鏡單部位手術（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）。國內目前亦無明確的命名， 一般習慣上稱為“ 經臍單孔腹腔鏡手術（transumbilical singleincision laparoscopic surgery, TUSILS）”。
　　二、國外單孔腹腔鏡手術的應用現狀
　　1969 年 Clifford Wheeless [4] 首先報道了經臍腹腔鏡輸卵管結紮術。此後，Wheeless 在 2 年內對 85 名門診患者在局麻下進行該手術。隨後又為 2 600 多名患者施行了這項手術，取得了令人滿意的效果。1991 年 Pelosi 等 [5] 採用單孔技術成功完成了子宮及雙側輸卵管卵巢切除術。這是第一例單孔條件下多臟器聯合切除手術。次年，他們又為 1 例良性子宮病變的患者實施了單孔腹腔鏡宮頸上子宮切除術 [6] ；同年，又報道了 25 例的單孔腹腔鏡闌尾切除術。2007 年 Raman 等 [7] 首先報告了 3 例經臍單孔腹腔鏡腎切除術。2008 年 Gill等 [8] 成功實施了 4 例活體腎移植供者經臍單孔供腎切除術。2009 年，Canes 等 [9]對單孔腹腔鏡和傳統腹腔鏡左側供體腎切除術進行了病歷對照研究，結果顯示，接受單孔腹腔鏡手術的患者術後恢復更快。早期的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術多需要腹壁輔助戳孔。1997 年 Navarra [10]最早報道了經臍單孔膽囊切除術。為便於牽引和顯露，作者縫合膽囊底和膽囊壺腹部經由上腹壁引出懸吊。1999 年 Bresadola 等 [11] 報道了 1 組經臍和肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術。
　　Cuesta 等 [12] 人則將 1 根直徑 1 mm 的克氏針經肋弓下穿刺用以懸吊和牽引膽囊，完成了 10 例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除。印度學者Palanivelu 等 [13] 報道了10 例經肋弓下置入直徑3 mm 抓鉗輔助的經臍腹腔鏡膽囊切除。2007 年5 月，Drexel 大學醫學院的Podolsky 等 [14] 完成了世界第一例無任何輔助戳孔的完全經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，標誌著單孔腹腔鏡技術日趨成熟。2008 年，Bucher 等 [15] 報道了右半結腸切除術。至此，單孔腹腔鏡在普通外科的應用開始受到關注。此外，採用經臍單孔腹腔鏡技術實施的手術還包括：卵巢囊腫切除術 [16] 、輸卵管切除術 [17] 和 Meckel 憩室切除術 [18] 等。
　　三、國內單孔腹腔鏡手術的發展現狀
　　我國經臍單孔腹腔鏡技術的起步略晚於歐美，但是發展迅速。2008 年 5 月28 日我科為1 例伴有慢性膽囊炎的25 歲女性膽囊結石患者成功實施了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[ 19,20]。 這 是國內第 1 例無任何輔助戳孔的完全經臍單孔腹腔鏡手術。至 今為止，我 們實施的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術已逾百例。在 此基礎上，我們還在國內率先開展了膽囊闌尾聯合切除術 [21] 、2008 年 8 月 4 日肝囊腫開窗術、2009 年 4 月 14 日肝內膽管囊腺瘤切除術、2009 年 8 月 6 日回盲部切除術和2009 年 8 月 11 日脾囊腫開窗術。2009 年8 月 1 日，在中華醫學會外科學分會腹腔鏡內鏡外科學組的領導下，中國經自然孔道內鏡外科研究小組（簡稱 CNOTES）成立，標誌著中國外科醫生積極探索 NOTES 技術的開始。在CNOTES的組織和倡導下，國內的腹腔鏡外科醫生紛紛開展經臍單孔腹腔鏡手術，目前已經有北京、上海、廣州、浙江、四川、雲南、貴州、江西、山東、遼寧、河南、福建、湖北等省市陸續開展。手術種類以腹腔鏡膽囊切除為主，還包括肝囊腫開窗術、疝修補術等。在此基礎上，2009 年9 月11 日至2009 年11 月12 日在上海由CNOTES主辦了國內首次單孔腹腔鏡手術研討會，展示了我國單孔腹腔鏡手術的最新成果，並就相關問題進行了深入研討。
　　四、單孔腹腔鏡器械的改進
　　經臍單孔腹腔鏡外科技術的手術步驟與傳統腹腔鏡手術基本一致，但 是在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進入腹腔，造成了一系列操作上的困難[12]。如直線視野（inline vision IV）、器械難以形成三角形排列（Triangulation）以及 Trocar 和器械手柄在腹腔外部分的擁擠（external instrument crowding, EIC）等等。因此，如果能夠對穿刺器械加以改造則能夠明顯降低手術難度。我院在實施經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的初期，採用自制 3 通道防漏氣裝置，設 備較為簡陋且容易漏氣。後 經不斷摸索，現 在取臍孔上緣小切口長約 3 cm，切開皮膚，分離皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入 1 個 10 mm 及 2個5 mm Trocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣，效果良好。手術完成後，連接 2 個戳孔，取出標本，常規縫合戳孔和切口，至今未出現臍疝等併發症。這一方法簡便易行，採用可重複使用的常規腹腔鏡器械，未增加患者的經濟負擔。而且採用這一方法能夠完成諸如膽囊切除、闌 尾切除、肝 囊腫開窗等常規手術操作，有一定的臨床推廣價值。
　　目前國外多采用多孔道穿刺器，如 Triport(Olympus 公司)、S ILS Por（t Covidien公司）和 UniX（Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA）等。這類穿刺器在一定程度上緩解了手術器械之間的相互干擾，使操作角度增大，手術難度降低，適合應用於較為複雜的單孔腹腔鏡手術。我院利用 Triport 完成了國內第一例經臍單孔腹腔鏡回盲部切除術。為了增加器械在腹腔內的操作角度，各生產廠家開發了相應的手術器械，如可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀；尖端可彎曲的 5 mm 腹腔鏡等等。這些器械的進步大大促進了經臍單孔腹腔鏡手術的發展。RealHand 系列手術器械具有多個關節，能夠較為靈活的完成多種操作，其 5 mm 的直徑也充分節省了空間。美國費城 Drexel 大學醫學院的 Curcillo [22] 等已經採用該設備完成了包括闌尾切除、疝修補、膽囊切除、減肥手術、脾切除術和部分婦科及泌尿科手術在內的近 100 例各種經臍單孔腹腔鏡手術。我院採用 Covidien autosuture 系列腹腔鏡器械，術中根據操作需要將其形成不同彎曲角度完成手術操作，應用較為方便。也有部分醫生根據需要自制相應的器械。
　　五、展望
　　在確保治療安全性和有效性的前提下，盡 可能減少手術創傷是所有外科醫生的追求，也是外科學的發展方向。近 20 年來，腹腔鏡手術發展迅速，幾乎涉及了腹腔內所有臟器；腹腔所有臟器的病變均可通過腹腔鏡完成。同時腹腔鏡手術取得了開腹手術無法比擬的微創效果（以腹腔鏡膽囊切除術為例，術後第 1 天甚至當天即可出院）。但是，腹腔鏡手術至今仍不可能完全取代開腹手術，兩者必將長期共存。同樣，單孔腹腔鏡技術是腹腔鏡不斷向微創方向發展的產物，是NOTES 範疇內現階段最可行的技術。單孔手術隨著器械設備的進步必將在腹部手術中佔有一定地位，但目前還無法預見其能否完全取代常規腹腔鏡手術，兩者的關係應當是長期共存、互相補充。現階段單孔腹腔鏡手術應當有較嚴格的適應證，腹腔內的良性病變（包括膽囊結石、膽囊息肉、肝血管瘤、肝囊腫、肝囊腺瘤、脾臟良性腫瘤等）、胃腸道早期腫瘤（包括間質瘤）以及減肥手術等。一項新的技術能否在臨床上得到廣泛應用和推廣，須經歷 3 個階段的考察：(1)臨床前研究階段（即新技術的探索），逐漸改進器械設備和熟練操作技能；(2)進入臨床研究階段（即與傳統手術的對照研究），為臨床應用提供科學的理論依據；(3)是臨床推廣階段，使新技術逐步普及，造福於廣大患者。目前，我們正計劃開展經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統腹腔鏡膽囊切除術的臨床對照研究。
　　總之，隨著技術的進步，器械設備的成熟，在臨床研究的基礎上，單孔手術必將在腹腔良性病變和早期腫瘤的治療中佔有一定地位。對 於腹腔內的良性病變如能通過單孔手術完成，應當提倡儘可能採用單孔手術。