射頻導管消融（radiofrequency catheter ablation, RFCA）是近年來用於治療心律失常的介入新方法。此方法的應用在成人中已積累相當經驗，兒科國內報道尚不多見。我院自1998年8月～1999年12月用RFCA治療小兒室上性心動過速（supraventricular tachyacardia,SVT）9例，現報告如下。
資料與方法
1、病例選擇
9例均為本院心血管專科住院病人。男7例，女2例。年齡8～14歲，體重18～54公斤。臨床均有反覆多次SVT發作，經心電圖證實或多次發作影響學習，要求根治。入院後經常規體檢、X線胸片、超聲心動圖檢查，均未發現器質性心臟病。常規體表心電圖示典型預激綜合症6例（A型3例，B型3例），慢性房性心動過速1例，正常2例。
2、心內電生理檢查
根據年齡大小和合作程度，本組採用布比卡因骶管阻滯或利多卡因局部麻醉。經皮穿刺右頸內靜脈、股靜脈，插入6F四極電極導管3～4根，分別置於冠狀靜脈竇、高右房、希氏束、右心室。如為左側旁道者穿刺股動脈逆行插入大頭導管至二尖瓣上。採用多道生理記錄儀，同步記錄體表ECG的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ導聯和心內高右房、冠狀靜脈竇、希氏束和右心室電圖，記錄紙速100mm/s。於心房進行分級遞增刺激和S1S2程控刺激誘發SVT，必要時加用異丙腎上腺素靜滴再誘發SVT，以明確SVT電生理機制。
3、標測
左側旁路取右前斜透視下，大頭導管在二尖瓣環上精確標測旁路位置，尋找小A大V波，AV融合處為消融靶點。右側旁路取左前斜透視下，大頭導管至三尖瓣環上，以希氏束電極左上方為12點鐘順鐘向逐點標測，尋找小A大V，AV融合處選為靶點。房室結雙徑路（DAVNP）時，大頭導管在希氏束與冠狀竇電極之間尋找小A大V波，其間無H波為靶點。
4、治療成功判斷
我們在找到靶點後，在心電監護下用低能量開始RF放電消融直至有效。如出現室房分離或V、A距離拉開，心室起搏示室房遞減傳導，希氏束電圖A波最早出現提示消融成功。消融後觀察10分鐘，再行誘發SVT及有關電生理檢查，具體療效判斷標準參照《全國快速心律失常的非藥物治療專題研討會紀要》。術後進行心電監護24小時，注意各項生命體症及有關導管後併發症。
結果
本組9例小兒，經心內電生理檢查診斷WPW7例。其中左、右側顯性旁道各3例；隱匿性旁路1例；房室結雙徑路（慢快型）1例。持續性交界區反覆性心動過速（PJRT）1例。預激綜合徵消融旁道，AVNDP消融慢徑路。9例根治，1例PJRT復發。均無嚴重併發症出現。其中1例曾有Ⅰ度AVB，術中即恢復正常。另1例術後出現不完全左束支傳導阻滯，隨訪中1月後恢復正常。
討論
1、室上速的電生理機制為折返，異位自律性增高及觸發激動，其中以折返為最多見。本組8例經心內電生理檢查可被程控刺激誘發與終止。證實均由折返機制所致。根據臨床症狀，體表心電圖表現及食道心房調搏檢查，預激綜合徵和房室結雙徑路診斷均不難。而1例PJRT患者，臨床表現為慢性房速，從生後17天開始發病，臨床應用乙胺碘呋酮能控制發作，但停藥即復發，經食道調搏檢查SVT不能被程控刺激誘發和終止，提示異位自律性增高可能，但在心內電生理檢查中才得以確診為PJRT。因此我們認為體表心電圖是診斷SVT的基礎，食道調搏對大多數SVT可明確其發病機制，而較複雜的病人只能通過心內電生理檢查才能予明確診斷。
2、RFCA是利用高頻電磁波在心臟局部產生阻抗性熱效應，使接觸電極的局部組織細胞內水分蒸發產生乾燥性壞死而達到消融異位起搏點或折返徑路的目的。RFCA優於早先的高壓直流電擊消融法。它安全可靠，可多次重複應用，不用開胸，患者痛苦少，併發症少，能為成人及兒童接受。由於射頻消融範圍小，因此心內電生理檢查和精確病灶定位至關重要。顯性預激旁道位於二尖瓣或三尖瓣環周圍，為記錄三尖瓣周圍電位可使用網籃電極(Webster Halo)導管標測。二尖瓣周圍的電位記錄可在冠狀靜脈竇內留置電極導管，確定旁道部位。在顯性預激綜合症中除了尋找AV最短時間，單極誘導的記錄也很重要，在竇性節律時放電後，Δ波消失，AV時間延長，提示RFCA術成功。RFCA在成人中已積累豐富經驗，兒科中從1991年起國內北京、廣州、武漢等地也相繼開展，成功率達83、6％～97、8％，無嚴重併發症出現。本組9例中8例根治，1例復發，此例為少見的PJRT，臨床表現為慢性室上速，長期服用抗心律失常藥，停藥即有復發，因此有必要再次用RFCA以達根治，防止發展為心律失常性心肌病。總之，RFCA對兒童的SVT治療效果確切，無嚴重併發症。然其對幼小嬰兒心肌之長遠影響尚待進一步積累資料。
