三葉草鈦板重建大粗隆在人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆不穩定性骨折的臨床應用
隨著老年骨質疏鬆患者逐步增多，高齡股骨粗隆間骨折發生率呈逐年上生趨勢，其中35％-40％屬於不穩定骨折而相對於內固定術，人工股骨頭置換術能明顯縮短臥床時間。 減少因臥床導致的併發症發生率，較快恢復傷前生活狀態。故近年來人工關節置換治療老年粗隆間粉碎性骨折的手術方式得到廣泛開展。本研究旨在通過回顧分析我院2009年3月至2011年10月收治75歲以上股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換病例比較鋼絲和鈦板重建大粗隆技術療效。
1、臨床資料
1.1 一般資料
2009年3月至2011年10月我院收治高齡粗隆間骨折行人工關節置換的67例，男性：31例；女36例。平均年齡78.5歲（75---101歲）； Evans Ⅲ型25例，Ⅳ型32例，Ⅴ型10例。關節置換組：67例均採用骨水泥型加長柄雙級人工股骨頭置換。大粗隆重建方式採有鋼絲加克氏針張力鋼絲帶固定20例，單純鋼絲捆紮13例，三葉草鈦重建大粗隆34例。高血壓病43例，冠心病49例；腦血管疾病20例，腦梗塞後遺症11例，糖尿病36例，陳舊性心梗、心律失常12例，，老年性慢性支氣管炎13例、老年痴呆者2例。兩種及兩種以上內科疾患34例。
1.2術前準備
入院對患者全面檢查：化驗血常規，大生化，凝血，D-二聚體；血沉等，動脈血氣分析；心電圖；心臟彩色多普勒超聲檢查，腹部B檢查；頸部血管彩色超聲檢查；胸部X線片；腰椎正側位片；雙下肢血管超聲檢查對能否承受手術進行評估，內科基礎病請疾病相關內科醫師會診，擬定治療方案；術前應對心、肺、腎、腦等重要臟器功能及生活能力作出綜合判斷。糾正貧血，糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡失調;改善營養狀況白蛋白朮前必需達到正常範圍。糖尿病患者藥物降糖至8.0 mmol/L以下；高血壓患者血壓控制在90―140／60―90mmHg。病人心臟功能、呼吸功能改善，血液黏稠度下降，術前使用抗生素，備血。骨盆平片檢查，患髖側位片；麻醉師採用全身麻醉或腰硬聯合麻醉。術前應與患者及家屬充分溝通及交流,充分告知手術風險及術後併發症。
1.3手術方法
連續硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉下，患者側臥位，取髖關節後外側切口，沿肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，儘量保留臀中肌在骨股粗隆頂部的附著點，打開關節囊，股骨頸頭下截骨，取出股骨頭和股骨頸碎骨片，克氏針加鋼絲或鋼絲捆紮固定大粗隆的骨折塊；用三葉草型鈦板將大粗骨折骨塊與股骨幹固定，股骨幹側螺釘單皮質固定。擴髓器從小到大擴髓，注意不要不要損傷骨皮質，安裝遠端塞，髓腔沖洗，將患肢屈膝90°,以股骨髁額狀面為標準向前旋轉10°～15°確定前傾角進，安裝假體。以第三代骨水泥技術向髓腔內灌注骨水泥，插入股骨假體柄用骨水泥重塑股骨距。待骨水泥凝固選擇合適頸長的股骨頭，關節復位，徹底沖洗切口，置引流管，縫合關節囊和外旋肌群；逐層縫合切口。
1.4 術後處理
術後抗生素3～5天預防感染，術後引流置管 24～48小時。術後第1天始低分子肝素 5000 IU （克賽）皮下注射，每日一次，連續7～10 天預防深靜脈血栓形成；下肢外展中立位穿防旋鞋，術後3-7天覆查雙下肢血管多普勒超聲檢查，瞭解有無下肢深靜脈血栓形成發生。下肢肌肉功能鍛鍊。術後1周內在身體條件允許的情況下練習下地負重行走。
1.5 觀察指標
兩組手術時間,手術中出血量,術後併發症發生率。術後髖關節功能採用 Harris[2]評分法，評價效果：滿分為100分總分評價=> 90優，80-89較好,70-79良,< 70差。影象學檢查主要了解人工關節假體有無下沉、脫位、磨損，固定大粗隆的鋼絲、克氏針有無鬆動滑落。螺釘鈦板有無螺釘鬆動跡象等。
1.6 統計學處理
應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。採用t檢驗和x2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。
2、結果
本組隨訪3個月-2年；人工股骨頭置換鋼絲和克氏針重建組有 4例出現克氏針滑出移位，鋼絲鬆動或斷裂。1例墜積性肺炎，鋼絲切割鬆動2例。下肢深靜脈血栓形成2例。三葉草鈦板固定組無內固定鬆動。典型病例。下肢深靜脈血栓形成2例，腦梗塞1例，肺栓塞1例。沒有出現假體鬆動、下沉、脫位、周圍骨折等併發症。
兩種大粗隆重建方式比較手術時間，出血量無統計學意義(P>0.05)。併發症發生率(P<0.05)統計學意義。兩種大粗隆重建方式Harris評分差異無統計學意義(P > 0.05) 。
表1. 兩種大粗隆重建方式比較
手術時間(min) 出血量 (ml)併發症（％）3個月Harris評分鋼絲組鈦板組
P45±25 50±20 >0.05
230±109 210±112 >0.05
27.3 11.8 <0.05
90.3±5 189.1±3.6 >0.05
3、討論
3.1高齡股骨粗隆間骨折選擇
人工股骨頭置換術的適應證：
（1） 75歲以上；傷前生活能自理，伴有內科基礎病不宜長期臥床者。
（2）股骨粗隆間骨折分型EvensⅢ、Ⅳ、Ⅴ型不穩定的股骨粗隆間粉碎性骨折；或存在明顯骨質疏鬆表現，預計內固定預後不佳。
（3）內科基礎病控制良好不影響手術；經過評估能夠耐受麻醉。
（4）傷前有良好自制力、合作能力良好, 卒中後遺症、帕金森病等但傷前生活能自理。下肢肌力4級以上。
（5）預計生存期限在1-10 年左右者。
（6）高齡陳舊性粗隆間骨折不癒合。
(7）手術前與患者及家屬的充分溝通，願意接受該手術。
3.2 關於大粗隆重建
不穩定型股骨粗隆間骨折大、小粗隆粉碎造成骨性標誌不明確，術中難以確定假體前傾角和肢體的長度。大粗隆解剖復位為假體柄的定位提供了良好的標誌，確定股骨頭旋轉中心，以大粗隆為標誌使股骨頭中心與大粗隆在同一平面重建大粗隆，恢復正確偏心距，確保肢體等長。若假體高度過低，術後患肢短縮、外展肌無力易脫位; 過高則患肢延長，術中復位困難，術後易導致患髖疼痛及髖臼磨損。大粗隆是起外展作用的臀中，小肌止點，外展肌群對維持髖關節的功能及人工關節假體穩定非常重要。
3.2.1大粗隆重建方式現狀：
（1）鋼絲捆紮固定。採用雙鋼絲8字捆紮骨折塊方法取得了良好的效果。骨質疏鬆嚴重的大粗隆部骨折塊間僅以鋼絲環扎有時切割，鬆動，起不到可靠固定目的。難以恢復該區域完整結構。
（2）楊志奎等採用改良張力帶鋼絲,術中粗隆鋼針應待骨水泥尚未完全乾固前鑽入。該方法是用克氏針穿骨塊後再用鋼絲繞克氏針捆紮的張力帶原理。但克氏針有鬆動滑脫的可能。
（3）有學者擴髓前採用多枚記憶合金騎縫釘牢固固定粉碎骨塊， 重建大粗隆區域的完整結構。
（4）用可吸收絲或抗菌微喬線固定捆紮股骨大粗隆較大骨塊。
（5）也有學者採用非骨水泥型假體外側輔助鈦板及記憶合金帶或環捆綁固定，使大小粗隆骨折塊復位可靠，通過記憶合金帶或環捆綁機械加壓捆綁，使骨折端達到最大限度的穩定性。
（6）還有的骨科醫生使用大粗隆替代型假體柄；如劉江華等採用G.T.F 柄，假體粗隆部兩孔是用於術中大粗隆骨塊復位後與假體柄固定。
3.2.2 較為普遍的是大粗隆採用雙鋼絲8字捆紮骨折塊方法。還有克氏針加鋼絲。實際應用中出現鋼絲切割，克氏針滑脫進入臀肌，或退出到皮下，鋼絲鬆動等。高齡老年病人骨質疏鬆嚴重的造成骨內容積性骨質缺損，大粗隆部位尤為明顯，有的嚴重的內部空虛，僅剩很薄的皮質。 骨折塊間以鋼絲環扎有時並不可靠， 難以恢復大粗隆的高度和完整結構，經過改良本組用三葉草型鈦板固定大粗隆，該鈦板原本是用在脛骨遠端骨折，板的遠端有三個翼狀延伸部並有多個釘孔，板薄容易塑形與大粗隆形態貼合好；斷端復位不會因板不服貼而移位；三個翼增加了板的寬度固定面積大，對於大粗隆到小粗隆冠妝面折線剛好在板的中間兩側翼上固定螺釘使折線合攏。股骨外側置鈦板，板上有滑動孔固定時可以在斷端加壓，也減少了斷端骨水泥外滲。釘板系統固定對骨塊是支撐作用，恢復大粗隆間高度；而鋼絲捆紮，如遇骨質疏鬆嚴重的大粗隆骨質薄，鋼絲容易切割，加壓後大粗隆可能撕脫，克氏針置入可支撐，但在使用中克氏針出現鬆動退針。本組中克氏針鬆動滑落4例，2例進入臀大肌手術取出，2例退倒粗隆部皮下，經皮膚切口取出。
本組研究結果，兩種大粗隆固定方式；克氏針鋼絲鬆動脫落，經比較後鈦板固定不存在內固定鬆動，也無大粗隆處固定失敗。從併發症發生率上比較，鈦板固定站優勢。但除去內固定鋼絲、克氏針鬆動的併發症以外，深靜脈血栓形成，肺部感染，褥瘡等髖部手術併發症發生率兩組比較無差異。在手術時間，出血量，術後剛能恢復反放面兩種固定方式無差別。
3.2.3配合骨水泥型加長柄使用
我們的經驗是粗隆部螺釘，穿出內側骨質；股骨側螺釘單皮質固定，螺釘剛好突破內壁，不影響假體柄置入，露出的釘尖有機會與骨水泥接觸，水泥灌注入髓腔插入假體的壓力將骨水泥加壓在髓腔的骨壁上,骨水泥與髓腔內的螺釘露出部分“焊接”在一起更增強了螺釘把持力。在粗隆部固定螺釘稍長穿出大粗隆內側骨質，在插入假體柄後將骨水泥擠壓入大粗隆包裹這些螺釘，待骨水泥凝固後將螺釘牢固粘合在骨水泥裡，避免退釘的發生。同時鈦板置在骨折斷端，起支撐作用，也增強了股骨近端骨折固定強度。抗彎，抗旋抗剪力均超過鋼絲克氏針。
3.3 股骨距重建
小粗隆骨塊如果較大，連同後內側骨塊，為了近端多保留骨量，術中用螺釘固定，或用鋼絲環扎。截骨後股骨距粉碎難保留，或本身已經粉碎，重建骨股性骨矩很困難，手術中用骨水泥重塑股骨矩。部分股骨頸基底、股骨距骨折後較完整者，股骨頭下斜行截骨後儘可能保留股骨頸剩餘部分，以用假體以髓內固定的方式將保留的股骨距固定。
關節置換治療高齡患者股骨粗隆間不穩定折已經廣泛開展，但大粗隆重建方式有多種，選擇三葉草鈦板系統固定大粗隆是一種有效且值得推廣的方式。
