妊娠期甲減怎樣診治

　　不能讓孩子輸在起跑線上，是中國父母常掛在嘴邊的一句話。從懷孕階段開始，準媽媽們就開始服用深海魚油等各種促進孩子大腦發育保健品，期盼生下的小寶寶聰明伶俐。可是準媽媽們可能不知道，妊娠期間如果發生甲減，或者程度更輕的亞臨床甲減，都可能對小寶寶的大腦發育產生不利影響，如果不及時治療，可能孩子就真的要輸在起跑線上了。懷胎十月，產科醫生會要求孕婦做很多檢查，對某些妊娠期間發生疾病如妊娠高血壓，妊娠期糖尿病會非常重視，給予積極治療。但是對於妊娠期間甲狀腺疾病的診斷就沒有那麼重視，治療上也存在很多誤區。這其中有多方面原因，比如某些婦幼保健院沒有開展甲狀腺功能測定，特別是廣大農村地區，又或者做了甲功檢測，但是對結果無法做出準確評價，耽誤了治療；也有部分醫院將甲功檢測時間放在了孕中期或者後期，雖然確診了甲減，但是卻錯過了最佳治療時機。因此本文就妊娠期甲減危害以及治療過程中存在的問題開展敘述，讓廣大準媽媽們能對該疾病有更多的認識。
　　一般來說，我們建議準媽媽們在備孕階段就要重視甲狀腺功能檢測，如果已經存在甲減或者亞臨床甲減都要及時治療，儘量讓指標恢復正常後再準備懷孕。當然就算孕前甲功正常，但是妊娠期間仍可能發生甲減或者亞臨床甲減，特別是那些年齡超過30歲，合併有其他自身免疫性疾病的，有甲狀腺疾病家族史或者既往史的（比如甲亢或者橋本甲狀腺炎），持續性甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性的，妊娠期發生甲減的幾率較其他人會明顯升高，更要提高重視，加強妊娠期間甲功檢測。
　　那麼如何根據甲功化驗結果來確定是否存在妊娠期甲減或亞甲減呢？
　　最重要就是根據妊娠期間甲狀腺功能化驗結果來判斷。由於妊娠期間激素水平發生變化，甲狀腺某些檢測指標會受到影響而與非妊娠時期有所不同，此時不能根據化驗單上所標註的正常值範圍進行簡單判斷。總體而言，判斷妊娠期是否存在甲減最敏感的指標是血清促甲狀腺激素（TSH）測定結果。2011年美國甲狀腺學會提出：如果TSH測定值在2.5-10.0 mIU/L(妊娠早期),或3.0-10.0mIU/L(妊娠中晚期)之間且FT4水平降低,或無論FT4水平只要TSH>10.0mIU/L,即可診斷妊娠期甲減。如果TSH介於上述範圍但FT4水平正常，則可以診斷為亞臨床甲減。
　　由於該數據是對美國妊娠女性的研究結果，並不完全適合中國準媽媽，並且由於中國幅員遼闊，各地孕婦營養狀態也不盡相同，所以2012年我國制定的《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》中，明確提出需要建立不同碘營養地區妊娠特異性TSH參考範圍，如果測定TSH值大於妊娠特異性TSH參考值上限同時FT4水平降低，則診斷為妊娠期甲減；若FT4在正常範圍而TSH測定值高於參考值上限，則診斷為亞臨床甲減。目前比較公認的妊娠早期（前12周）TSH參考值上限為3.93mIU/L。特別要指出的是，由於妊娠前三月是寶寶大腦發育關鍵時期，這時候出現甲減會產生非常嚴重的影響，因此建議準媽媽在懷孕早期就要進行甲功檢測，根據結果儘早判斷是否存在甲減。
　　妊娠期甲減或者亞臨床甲減對小寶寶都有哪些危害呢？
　　妊娠期甲減的危害主要表現在三個方面:首先，甲減孕婦更易罹患流產、貧血、妊高症、胎盤早剝、產後出血等產科合併症。其次，未經治療的妊娠甲減可導致胎兒早產、低出生體重、新生兒呼吸窘迫綜合症的發生率上升,胚胎死亡和圍生期死亡風險亦增加。最後尤其重要的是，甲狀腺激素對胎兒大腦發育有十分重要的促進作用, 如果出現缺乏，會對大腦發育產生十分嚴重的不利影響。有國外作者研究發現，未經治療的妊娠甲減，其子代的IQ （即智商）分值低於正常孕婦子代的平均值，同時後代的行為認知能力評分降低8-10分。目前國內外學者均認為妊娠期甲減必須儘快治療。
　　在我國，妊娠期間亞臨床甲減患病率要遠遠高於甲減。瀋陽地區孕婦調查顯示，妊娠亞臨床甲減的患病率為5.4％，這是非常高的一個比例。國內有學者研究發現：母體亞臨床甲減，新生兒圍生期監護和新生兒呼吸窘迫綜合症的發生率增加,對後代的腦發育亦有不利影響。對孕早期亞臨床甲減母親的子代進行隨訪研究發現，其20-30月齡的智力評分及運動評分均比甲狀腺功能正常母親的子代明顯降低，但也有不少研究發現兩者差別並不顯著。因此亞臨床甲減是否需要積極治療，國內外目前存在一定爭議。
　　那麼究竟該如何治療妊娠甲減或亞甲減，又從何時開始治療呢？
　　首先建議準媽媽們到三級醫院內分泌專科進行就診，醫生會根據孕婦TSH水平，孕週數以及甲狀腺自身抗體檢測結果等指標進行綜合評估。一般而言，甲減治療需要補充L-T4（左甲狀腺素），尤其是嚴重甲減孕婦，必須足量使用，儘快糾正甲減，具體劑量由醫生判斷，準媽媽們只需密切配合，按醫生醫囑規律服藥，並定期複查甲功即可。國內外研究均證實:甲減孕婦給予足量L-T4治療後，子代受損的大腦功能可以恢復，準媽媽們千萬不能抱有懷孕期間不可服用任何藥物的錯誤思想而抗拒治療。對妊娠期亞臨床甲減，如果TOPAb陽性,則給予L-T4治療, 如果TPOAb陰性,可以密切觀察，若出現TSH持續性升高或者FT4水平降低，給予L-T4治療。
　　因為妊娠前12周是胎兒大腦發育關鍵時期，同時由於胎兒甲狀腺此時尚未發育成熟，自身是無法分泌甲狀腺激素的，因此是完全依賴母親的供給。國內外指南均指出孕早期是進行L-T4治療最佳時機，越晚治療則治療效果也越差，當然整個孕期均需要堅持服藥，切不可輕易停藥。
　　總之，妊娠甲減或者亞甲減對孕婦及胎兒均會產生不利影響，準媽媽們應該提高警惕，在孕早期就進行甲功檢測，若指標有異常，應該及時諮詢專科醫生並在醫生指導下進行規範治療，只有這樣才能真正做到不讓孩子輸在起跑線上。