骨轉移瘤診療指南

　　據衛生部統計數據顯示癌症已成為國人第一殺手。男性發病率最高的腫瘤依次為：肺癌、胃癌、肝癌，女性則為：肺癌、乳腺癌、結直腸癌。近年來隨著各種新型診療技術的推廣和應用，腫瘤患者的生存率有所提高，美國癌症協會（American Cancer Society, ACS）的數據顯示，美國癌症患者死亡人數連續兩年呈下降趨勢。肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結腸癌平均5年生存率分別達到的 15％、87％、95％和 64％。隨著腫瘤患者生存期的延長，遠處轉移的發生幾率顯著增加。骨骼是惡性腫瘤第三常見的轉移部位，僅次於肺和肝。骨轉移癌是指原發於某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數為肉瘤，通過血液循環或淋巴系統，轉移到骨骼所產生的繼發腫瘤。屍檢結果顯示總體發病率為 32.5％，90％以上的骨轉移腫瘤來源於乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌五種腫瘤類型。骨轉移性腫瘤的發病率約為原發惡性骨腫瘤的 35-40 倍，因此骨腫瘤醫生面臨著艱鉅的診治任務。
　　臨床特點
　　如果沒有原發惡性腫瘤病史，早期診斷骨轉移癌是十分困難的。因此臨床醫生應當熟悉骨轉移癌的臨床、影像學和病理生理學特點，隨時警惕中老年骨科病人中的骨轉移癌病例，縮短骨轉移癌由懷疑到明確的時間。同時應認真鑑別除外肉瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、老年性骨質疏鬆及甲狀旁腺機能亢進等疾患。
　　骨轉移癌好發於中老年，40歲以上發病居多。男性多於女性，約為 3：1，原發灶常在骨轉移癌被診斷以後查出，部分患者早年有腫瘤手術病史。有時原發腫瘤非常隱蔽，骨轉移癌可能是唯一的臨床表現，部分患者應用現代儀器仍無法發現原發腫瘤。
　　骨轉移癌一般是由血行播散而來，多見於扁骨，因為成年後仍保留造血功能的紅骨髓能夠提供腫瘤栓子生長的適當條件。脊柱、骨盆和長骨幹骺端是好發部位。軀幹骨多於四肢骨，下肢多於上肢，膝、肘以遠各骨少見。骨轉移癌常為多發，極少為單發。
　　骨轉移的人群發病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現症狀。常見臨床表現包括：
　　1、疼痛（50％-90％）；
　　2、病理性骨折（5％-40％）；
　　3、高鈣血癥（10％-20％）；
　　4、脊柱不穩和脊髓神經根壓迫症狀（<10％< span="">）；
　　5、骨髓抑制（<10％< span="">）；
　　6、晚期出現精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現。
　　脊柱是轉移癌發生率最高的部位，這其中存在特殊的轉移機制：脊椎靜脈系統位於硬脊膜和脊椎周圍。本身無靜脈瓣，它既與上下腔靜脈有直接關係，又能獨立成為系統，當胸腔腹腔壓力增加時，就會出現血流緩慢、停滯或逆流，為通過的癌細胞製造停留和繁殖的機會。脊柱轉移癌患者常以疼痛為主要症狀，一旦發生脊髓和神經根壓迫將嚴重影響生活質量。骨盆和骶骨區域轉移癌的發生率也很高，因周圍毗鄰重要器官，腫瘤可能導致很多併發症，此外，該區域手術難度和風險非常高，術前評估和手術方案的設計至關重要。四肢長骨轉移癌症狀隱匿，一旦出現病理性骨折患者生活質量嚴重受損。
　　高鈣血癥是骨轉移癌的致死原因之一，但在亞裔人群中相對少見。血鈣增高的原因有：①病人極度衰弱，蛋白降低，血中游離鈣增高。②骨折與腫瘤病灶可以釋放鈣離子。③長期 2臥床脫鈣。④病灶內類甲狀旁腺素的分泌升高，血鈣可以增高。⑤乳腺癌雌激素治療可以增高血鈣。惡性高鈣血癥可以有腹痛、頑固性嘔吐、極度衰弱、嚴重脫水、速發腎衰、昏迷死亡。
　　常見原發腫瘤的特點
　　乳腺癌骨轉移發生率高達 65％-75％，這與乳腺癌良好的預後有關，發現骨轉移灶之後患者的中位生存期仍長達 2 年，因而對乳腺癌患者應採取相對積極的治療策略。與乳腺癌類似，前列腺癌患者也有很高的骨轉移發病率轉移灶多為成骨性，骨轉移常常發生於內臟轉移之前。前列腺特異性抗原 PSA 是重要臨床參數，當 PSA>20ug/L 時，應常規行全身骨掃描檢查，大多數早期前列腺癌具有激素依賴性，因而預後很好。
　　肺癌骨轉移的發生率為30％-40％，部分數據顯示國人骨轉移發病率最高的原發腫瘤為肺癌。腺癌發生率最高，且發病很早，其次為小細胞肺癌和鱗癌。部位以脊柱尤其是胸椎最常見。患者預後很差，1 年生存率在 5％左右。
　　腎癌骨轉移比例高達 25％。大量證據證實，在切除腎臟原發腫瘤後，部分病例的轉移性病灶會出現自愈傾向，因此對腎癌骨轉移的預防性內固定應採取積極態度。
　　甲狀腺癌骨轉移也比較常見，轉移灶溶骨破壞程度往往非常嚴重，病理性骨折的發生率很高，預防性內固定可有效預防骨折發生，術後可配合131I 內照射或放療，預後良好。
　　其他骨轉移瘤如兒童最常見的骨轉移瘤為神經母細胞瘤，與尤文肉瘤非常類似，需加以鑑別。消化系統腫瘤骨轉移的發生率依次為：食道癌、胃癌、結直腸癌、肝癌和胰腺癌。鼻咽癌在華南地區發病率較高，同樣有著很高的骨轉移比率，溶骨性破壞為主，治療主要以放化療和預防性內固定為主。膀胱癌、宮頸癌、精原細胞瘤和惡性黑色素瘤的骨轉移也不少見。 影像學
　　轉移性骨腫瘤的影像學表現可分為溶骨性、成骨性及混合性三種。前者最多，形成蟲蛀樣或地圖狀骨質缺損，界限不清楚，邊緣不規則，周圍無硬化。溶骨區內可見殘留骨小梁、殘留骨皮質，無骨膜反應。少數病例有皮質膨脹。骨轉移癌多數沒有軟組織陰影。成骨性破壞影像學可見斑點狀、片狀緻密影，甚至為象牙質樣，骨小梁紊亂、增厚、粗糙、受累骨體積可增大。混合性骨轉移兼有成骨和溶骨兩種陰影。核素掃描對骨轉移診斷非常重要，可用於早期篩查全身病灶，但必須除外假陽性。腎癌骨轉移和多發性骨髓瘤在核素掃描中常表現為冷區。有效的放射治療後轉移癌病灶的核素濃聚程度會減低。CT、MRI 可清楚顯示病灶大小範圍以及與周圍組織器官的毗鄰關係。PET 作為一項新興技術，在骨轉移癌的診斷過程中正逐漸發揮著更重要的作用。
　　前列腺癌、膀胱癌和部分乳腺癌的骨轉移是成骨性破壞，這些上皮腫瘤的細胞有成骨能力，腫瘤周圍的纖維基質產生成骨細胞刺激因子，為骨化提供基質；另外癌瘤可刺激骨內膜骨小梁產生新生骨，屬於對腫瘤的反應，這種骨承受能力很差。大部分骨轉移癌為溶骨性破壞，是由破骨細胞參與完成的，破骨細胞激活因子是由腫瘤細胞和腫瘤周圍的白細胞產生的；另外，腫瘤細胞可迅速直接吸收骨，也可通過骨降解酶的分泌直接破壞骨。
　　甲狀腺癌和腎癌的轉移灶在發生溶骨破壞的同時，還可形成較為明顯的軟組織腫塊，需與原發惡性骨腫瘤鑑別。
　　對於血運豐富的病變，如：腎細胞癌和骨髓瘤等，術前可進行血管造影並於手術當日進行血管栓塞，這樣可以減少術中出血。
　　患者預後不良的因素
　　1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤；
　　2、腫瘤從診斷到發生骨轉移的時間很短；
　　3、存在內臟轉移；
　　4、多發骨轉移；
　　綜合治療
　　1、系統治療（全身化療和分子靶向治療）；
　　2、手術治療；
　　3、放射治療；
　　4、二磷酸鹽類藥物治療；
　　5、核素治療；
　　6、疼痛治療；
　　7、免疫治療；
　　8、營養支持治療；
　　術前活檢的原則和指徵：
　　1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發現多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），術前活檢不是必須進行的操作。
　　2、患者惡性腫瘤病史明確，單發骨質破壞，制訂手術計劃之前應進行活檢明確診斷。
　　3、無腫瘤病史而懷疑骨轉移癌的患者必須行術前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉移癌應在病理結果指導下尋找原發腫瘤。
　　對於長骨的肉瘤來說，一旦選擇囊內刮除將造成周圍組織的嚴重汙染，鋼板或髓內針等內固定方式也會使保肢手術無法實施，這些情況將是災難性的，必須引起骨科醫師足夠的重視。