成人腹股溝疝診療指南

　　中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會聯合制訂“中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組”與“中國醫師協會外科醫師疝和腹壁外科醫師委員會”雖隸屬不同，但目標一致,即致力於提高我國疝和腹壁外科的診療水平。為此，兩者互相協作，從2013 年著手準備，今年初組織修訂，共同討論，最終完成《成人腹股溝疝診療指南（2014 版）》。（以下簡稱為“指南”）。需要說明的是“指南”的前身為《成人腹股溝疝診療指南（2012 版）》[1]，本次修訂依據國內外近年有關學科的進展和我國的國情，增添了一些條款，還增加了“指南”中的部分附件（腹股溝疝的常規修補方法和腔鏡修補方法），目的在於強調腹股溝疝外科治療的專業化和規範化，提高我國疝外科的治療水平。
　　一、定義
　　腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，即在腹股溝區域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結構，腹腔內的器官或組織可通過先天的或後天形成的腹壁缺損進入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。依據解剖學上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。
　　二、病因和病理生理
　　1、 病因
　　（1） 鞘狀突未閉是腹股溝疝發生的先天性因素。
　　（2） 腹腔內壓力腹內壓和瞬間的腹內壓變化是產生腹外疝的動力。
　　（3） 腹壁局部薄弱各種引起腹股溝區域腹壁的組織膠原代謝或成份改變所致的腹壁薄弱與腹股溝疝的發病有關。
　　（4） 其它遺傳因素，長期吸菸，肥胖，下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發生有關。
　　2、 病理生理當腹腔內器官或組織進入疝囊後，由於疝環的存在，可壓迫疝內容物，形成嵌頓疝。若為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產生一系列臨床表現和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸管出現水腫、滲出和被嵌頓腸管發生血運障礙，若未及時治療，可導致疝內容物壞死，穿孔，產生嚴重的腹膜炎，甚至危及生命。
　　三、分類與分型
　　對腹股溝疝分類與分型之目的有三個方面：準確的描述病情；選擇適宜的治療方案；?比較及評價不同方法的治療效果。
　　1、 分類
　　（1） 按疝發生的解剖部位，腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、複合疝等。
　　① 斜疝：自內環進入腹股溝管的疝。
　　② 直疝：自直疝三角突起的疝。
　　③ 股疝：經股環進入股管的疝。
　　④ 複合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。
　　⑤ 股血管周圍疝：位於股血管前或外側的疝，臨床上較為罕見。
　　（2） 按疝內容物進入疝囊的狀況，可分為：
　　① 易復性疝：疝常在站立或活動時出現，平臥休息後或用手推送後可回納腹腔。
　　② 難復性疝：疝不能完全回納，但疝內容物未發生器質性病理改變。滑動性疝屬難復性疝的一種類型，因其有部分疝囊是由腹腔內臟（如，盲腸）所構成。
　　③ 嵌頓性疝：疝內容物在疝環處受壓，不能還納，可有某些臨床症狀（如，腹痛和消化道梗阻的表現）但尚未發生血運障礙。
　　④ 絞窄性疝：嵌頓疝病程的延續，疝內容物出現了血運障礙，若不及時處理可發生嚴重的併發症，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。
　　（3） 特殊類型的疝由於進入疝囊的內容物相對特殊，對疾病的發展和
　　治療有一定的影響，包括：
　　① Richter 疝：嵌頓的內容物僅為部分腸壁，即使出現嵌頓或發生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現。
　　② Littre 疝：嵌頓的疝內容物是小腸憩室（通常為Meckel 憩室）。此類疝亦易發生絞窄。
　　③ Maydl 疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進入疝囊，其間的腸袢仍位於腹腔，形如“W”狀，位於疝囊內的腸袢血運可以正常，但腹腔內的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。
　　④ Amyand 疝[2]：疝內容物為闌尾，因闌尾常可併發炎症、壞死和化膿而影響修補。
　　2、 分型是在疝分類的基礎上對疝病情做更為細緻的劃分。目前國內外已有十餘種腹股溝疝的分型，其標準是否恰當，仍缺乏臨床證據。所以現有的分型系統仍不完善，而且有一定的主觀色彩。現階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 等分型系統[3、4]，本次修訂中認為：現有的分型系統可以參照，但不作為標準推薦。
　　四、診斷和鑑別診斷
　　1、 診斷
　　典型的腹股溝疝可依據病史，症狀和體格檢查確立診斷[5、6]。診斷不明確或有困難時可輔助B 型超聲，MRI/CT 等影像學檢查，幫助建立
　　診斷。影像學中的疝囊的重建技術常可對腹股溝疝獲得明確診斷[7]。
　　2、 鑑別診斷推薦在腹股溝疝作出診斷時，還應常規進行鑑別診斷，全面考慮，防止發生對非疝病人進行疝的手術[8]。
　　（1） 對腹股溝區存在包塊時需要鑑別的疾病包括：腫大的淋巴結、動（靜）
　　脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、園韌帶囊腫、子宮內膜異位症等。
　　（2） 對局部有疼痛不適症狀時需要鑑別的疾病包括：內收肌肌腱炎、恥骨
　　骨膜炎、髖關節炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位症等。
　　五、治療
　　臨床上幾乎所有的腹股溝疝無不是通過外科手術而獲得痊癒，目前國內醫療市場上仍有某些非手術治療方法，如“疝的局部注射”等非手術治療，既不符合科學原理，又可給病患帶來一系列併發症和副作用，應以摒棄。就手術方式和方法而言，外科醫師應根據病人的情況及自身所掌握的技能加以選擇。
　　1、 治療原則和手術指徵
　　（1） 無症狀的腹股溝疝，依據循證醫學的證據，可隨診觀察,也可擇期手術治療[9、10]。若為股疝（因發生嵌頓和絞窄機率較大或近期發現疝囊增大明顯者，推薦及時進行手術治療）。對因年老體弱等原因不能耐受手術者，也可選擇疝託進行保守治療。
　　（2） 有症狀的腹股溝疝，應擇期手術。
　　（3） 嵌頓性及絞窄性疝應行急診手術。
　　（4） 復發疝的手術治療避開前次手術創傷所造成的解剖困難，是需要考慮的選擇。（如前次手術為常規開放手術，復發後再次手術採用後入或腹腔鏡手術修補）。另外，醫生的資質和經驗也是復發疝治療選擇需要考慮的又一因素。
　　2、 手術禁忌徵和注意事項
　　（1） 非急診的腹股溝疝屬無菌手術，因此，凡手術區域存在感染病灶應視為手術禁忌徵。
　　（2） 相對禁忌徵及注意事項：存在引起腹內壓增高因素者，如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術前需要相應的處理，以減少術後早期復發等併發症的發生。
　　（3） 對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大患者，推薦採用多學科治療模式。請整形科、呼吸科及重症監護科等多學科會診，共同參與、制訂手術方案，預防腹腔間室綜合徵（abdominal compartment syndrome，ACS）的發生。
　　（4） 手術風險評估，推薦使用美國麻醉醫師協會（ASA）手術風險評估標準
　　3、 手術醫生資質和培訓
　　（1） 常規的腹股溝疝修補手術不是“簡單的小手術”，手術醫生資質：需要取得行醫執照、完成住院醫師培訓和相應的手術培訓。
　　（2） 從事腔鏡疝修補的醫師還需要在上述基礎上，另外再完成和通過相應的腔鏡技能培訓，通過考核。
　　（3） 疝和腹壁外科醫師培訓在具有相應資質的培訓中心完成（按醫學會或醫師協會的相關規定）。
　　4、 腹股溝疝修補材料使用修補材料進行無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。證據醫學表明，使用修補材料的手術可減輕術後疼痛，縮短恢復時間，降低疝複發率[12、13]
　　（1） 疝修補材料分為可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多種。
　　（2） 修補材料的植入需嚴格執行無菌原則。對嵌頓疝的急診手術不推薦使
　　用材料，對有汙染可能的手術,不推薦使用不吸收材料進行修補。
　　5、 手術操作方法
　　腹股溝疝手術治療可分為常規手術和腔鏡手術兩大類。
　　（1） 常規手術可進一步分為組織對組織的張力縫合修補（也稱之為經典手術），如Bassini、Shouldice 等術式和使用疝修補材料的無張力疝修補手術。無張力疝修補術有加強腹股溝後壁的：如單純平片修補（Lichtenstein、Trabucco 等）術式和網塞-平片修補（如Rutkow、Millikan 等）術式，以及針對“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的無張力疝修補：如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修補術式。（具體操作詳見附件）
　　（2） 腹腔鏡腹股溝疝修補，依據手術路徑和原理分為以下三類（具體操作詳見附件）：
　　① 經腹膜外路徑的修補（TEP），因不進入腹膜腔，對腹腔內器官干擾較輕是其優點。[14、15]。
　　② 經腹腔的腹膜前修補（TAPP）因進入腹腔，更易發現雙側疝、複合疝和隱匿疝。對嵌頓疝及疝內容物不易還納的病例，也便於觀察與處理。[14、15]。
　　③ 腹腔內的補片修補（IPOM）作為以上兩種方法實施有困難時使用，暫不推薦作為腔鏡手術的首選方法[16]。以該方法修補時，修補材料須用具有防粘連作用的材料。
　　6、 圍手術期處理
　　（1） 一般處理
　　① 術前除常規的術前檢查外，對老年患者還需瞭解並檢查心、肺、腎功能和血糖水平。
　　② 伴有慢性內科疾病的老年患者，應該在手術前對其危險性加以評估，尤其對呼吸和循環系統疾患者，需治療和處理後再進行手術。
　　（2） 關於抗生素使用
　　腹股溝疝手術是否常規預防性應用抗菌素目前尚有爭論[17]。有證據表明，對高危人群預防性應用抗生素可減少感染機率[18]。
　　① 高危因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復發疝、化療或放療後和其它免疫功能低下狀況等。
　　②預防性抗生素應用時機，推薦在切開皮膚前30min 至1hr 開始靜脈給藥。
　　7、併發症
　　（1） 早期併發症包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿瀦留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。
　　（2） 晚期併發症慢性疼痛、精索和睪丸併發症（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等）、遲發性補片感染、補片移位等。
　　（3） 復發目前現有的各種手術方法治療腹股溝疝仍有復發的可能，總體手術複發率在1％-3％左右。疝復發的原因可歸納為手術操作和患者自身兩個方面：如手術中疝囊分離不徹底，補片固定不妥當，術後血腫、感染等均為復發的因素；患者有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復發的因素。