成人腹股溝斜疝的治療應如何個體化

　　腹股溝疝是普外科常見疾病,疝修補術也是普外科常施行的手術之一,傳統上100多年來是經腹股溝切口進行疝囊高位結紮和腱膜加強修補,修補類型有數十種等傳統方法,近30年來有廣泛開展了無張力疝修補術及腹腔鏡疝修補術，面對諸多的手術方式，採用哪一種手術方式，成為爭論的焦點。
　　傳統疝修補術即前路張力修補包括Bassini法、Halsted法、McVay法、Ferguson法等高張力修補以及Shouldice低張力修補。1887年,意大利Bassini成功地完成了第1例疝修補術,即高位結紮疝囊後提起精索,在其後方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至腹股溝韌帶上,以加強腹股溝管後壁,Bassini疝修補術被譽為經典手術而沿用至今。McVay法是在精索後方把腹內斜肌下緣和聯合腱縫至恥骨梳韌帶上,其中McVay法多用於大的斜疝、複發性疝和直疝病人。上述疝修補術用已有缺陷的鄰近組織進行修復；將不在正常解剖位置的組織強行拉攏縫合,張力很大,不符合外科手術原則。疝修補術後存在較高的複發率和併發症的發生率。上述疝修補術在某些病人療效尚滿意, 多用於年輕，缺損較小及腹橫筋膜健全的病人，否則選用無張力疝修補術。嚴格掌握其手術適應症，複發率仍然控制在較低的水平。本組病人傳統疝修補術後複發率<2％，與選擇的病人可能有關，由於隨訪時間短，遠期複發率可能更高。而以前傳統疝修補術後複發率報告10－30％。
　　疝環充填式無張力疝修補術(Gilbert方法)首先採用傘形聚丙烯網填塞缺損,填塞物可以在塞入缺損後自動撐開並快速附著於周圍組織,然後置網片加強腹股溝管後壁,網片與填塞物均無需縫線固定。Gilbert方法操作簡便,損傷小,臨床證實不僅併發症少,複發率低,而且對大的斜疝和其它類型腹股溝疝的治療也取得了較好效果,是目前使用廣泛的手術方法。但對於腹壁缺損大於5cm或者年輕人最好不要選用此術式。因網塞不能較好的充填較大的缺損；網塞可引起網塞併發症，其中包括性功能障礙及射精疼痛等。
　　Lichtenstein無張力腹股溝疝修補法，由Lichtenstein於1984年提出,是目前流行的腹股溝疝修補方法。該手術是將補片置於腹內斜肌與腹股溝韌帶之間,加強腹股溝管後壁,精索自網片前方經過,強調用網片重建內環。斜疝疝囊行高位遊離，直疝疝囊行內翻連續縫合。與傳統疝修補手術相比較,該方法具有以下優點：(1)使用局麻,能夠在門診完成；(2)手術併發症少,術後疼痛輕；(3)患者制動時間短；(4)術後複發率不超過1％。該修補術主要適用於：(1)成人初發的腹股溝疝；(2)缺損大於3.5cm的複發性疝。一些作者認為在老年患者和複發性患者Lichtenstein是目前最理想的方法。
　　各種無張力疝修補術式主要優點是操作簡單,安全性高,術後恢復快,住院時間短,多數病例可在門診局麻下完成手術,經濟,並可使腹股溝管後壁得到永久性加強,術後複發率低(<1％)。因而該法被越來越多的外科醫生所接受。以往疝手術療效均是以術後複發率作為其唯一的標準。目前無論國內還是國外的資料,就疝復發而言,許多經典修補術和現代的無張力修補都是非常有效的。這也說明,在當今我們不能再僅以術後的複發率作為評價疝療效的唯一指標。如今已進入證具醫學(ebm)的年代,在評判療效時要有患者的參與,應注重患者的反應。在一項研究中,所有接受人工材料植入的疝手術患者,約5％的患者術後不舒適度超過了術前疝存在時的不舒適度,也就是說,目前疝修補的療效不能僅以復發作為標準。腹股溝疝修補術後的男性性功能和生殖方面的問題也更受到關注,在這方面,以往的文獻所述甚少。而傳統的疝縫合修補術與無張力疝修補術時用的大補片可消滅膀胱前間隙,可產生前間隙的性功能和生殖功能的失衡。由此帶來的後果是可能是影響了男性的泌尿和性功能。但長期以來,醫生和患者未能引起重視。腹腔鏡疝修補術（lhr）應用前景取決於它與開放式無張力疝修補術的相對優越性,降低手術費用及採用不需全麻的新術式是促進腹腔鏡疝修補術發展的主要因素,但其特有的手術併發症及其醫師的學習曲線較長等，也限制了lhr的發展。
　　傳統疝修補術即前路張力修補與無張力疝修補術熟優熟劣亦是一個尚難確定的問題。有些作者提出了相反地看法，認為無張力疝修補術存在特有的併發症和危險性，對復發疝不能改變其複發率，對原發疝只不過是延長其復發時間，為了傳統疝修補術15％左右的複發率，所有病人都選用無張力疝修補術是否恰當。還需要長期臨床隨機性的研究。
　　除了手術方式需選擇外，還有若干問題需規範，如手術選擇麻醉等具體情況。對於需通過手術才能消除的高腹壓疾病（如前列腺增生）能否兩個手術同時實施，有贊成的。但臨床多實行分次手術的方法。總之，成人腹股溝疝的修補要根據病人的具體情況，術前術中缺損的正確評估，遵循個體化的修補原則，不存在適合所有病人的黃金術式，因人而異，才能控制術後併發症至低限。