中醫藥分階段治療肺癌——醫患理性選擇

       第三次全國死因調查顯示，惡性腫瘤已成為我國城市的首位死因，而且我國城鄉居民惡性腫瘤死亡率居於世界較高水平。《2012中國腫瘤登記年報》數據顯示，我國每年新發腫瘤病例估計約為312萬例，平均每天8550人，全國每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤。我國居民一生罹患癌症的概率為22％；全國腫瘤死亡率為180.54/10萬，估計每年因癌症死亡病例達270萬例，我國居民因癌症死亡的機率是13％。而肺癌仍居腫瘤發病及死亡第一位。2013年美國腫瘤協會統計顯示：肺癌死亡率位居各種惡性腫瘤死因的首位（28％vs26％）。
　　中醫藥在肺癌防治中發揮著重要作用。中醫藥分階段治療肺癌，就是根據不同分期，不同治療階段，中醫藥聯合不同的現代醫學治療手段綜合控制肺癌的治療原則。中醫藥分階段治療惡性腫瘤由來已久，早在300多年前明末清初著名醫學家李中梓在《醫宗必讀·積聚》中就提出對惡性腫瘤（書中稱為“積聚”）分初、中、末三期治療的原則，“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”即初期，患者正氣尚強，能夠耐受攻伐，如手術、放、化療、介入等抗腫瘤手段均屬於攻伐手段；中期，體質下降，不能一味抗腫瘤祛邪治療，應抗腫瘤治療與扶正治療相結合；末期，患者體質較差，不能耐受手術、放化療等抗腫瘤手段，應以扶正治療為主。
　　以下根據肺癌患者是否行手術治療，分為術後患者中醫藥分階段防復發、轉移和非手術患者中醫藥分階段綜合治療兩部分介紹。
　　一、術後患者——中醫藥分階段防治肺癌術後復發、轉移：
　　在臨床上如何分階段呢？根據國際抗癌聯盟（International Union Against Cancer, UICC）肺癌TNM分期標準，對於IA期術後輔助化療無生存獲益，儘管IB期術後輔助化療生存是否獲益尚無定論，但有學者根據相關研究結果認為輔助化療有益，特別是對於腫塊大於或等於4cm者，對於II期-IIIA期及部分IIIB或期，術後標準方案輔助化療4個療程在一定程度上可減少復發、轉移，延長生存期，但療效不盡人意，而且獲益的人群主要是體能狀態評分(performance status，PS)較高的患者，也就是“任受攻”和部分“任受且攻且補”的患者。西醫尚無療效滿意的防治術後復發、轉移手段。
　　中醫藥分階段防治術後復發、轉移有明顯優勢，分為以下三個階段：
　　1、術後扶正培本階段。
　　術後1周開始中醫藥扶正培本治療為主，為期2～3周，儘快恢復患者體力，通過辨證、扶正培本，“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。在臨床上術後1周開始接受中醫藥辯證治療的患者大多可以按期接受術後輔助化療，目前雖然缺乏循證醫學證據證實此階段在防治術後復發、轉移的作用，但中醫藥後患者生活質量明顯提高。
　　2、西醫化療“祛邪”，中醫減毒增效階段。
　　也就是術後輔助化療階段（對於IA期和部分IB期患者則不需化療，無此階段），或者輔助放化療。本階段西醫化療“祛邪”為主，輔以中醫藥扶正減毒增效。術後1月左右開始進行4個療程的含鉑雙藥化療期間，患者多表現出神疲乏力、腰膝痠軟、毛髮脫落、記憶力下降等症狀，均屬虛損之證，並且通常還會有不同程度的消化道反應，表現出胃熱內擾、胃氣不和的徵象。
　　3、中醫扶正祛邪階段——抗復發、轉移主要階段。
　　術後4個療程的常規輔助化療，西醫治療即完成。雖然此時病人處於臨床完全緩解階段，但體內殘存的癌細胞在一定條件下，發生復發或轉移。因此，此階段仍需中醫藥扶正祛邪、鞏固治療。具體治療方案同下文IIIB-IV期NSCLC第二階段。總體上看，肺癌術後，雖經化療、介入或放療等“祛邪”治療，但仍將是一個邪正相爭長期存在的過程，一旦防治不當仍會出現復發、轉移。
　　本階段扶正祛邪並重，鞏固前兩階段治療效果，增加機體抗癌力，同時抑殺可能未盡的癌毒，防止播散，達到降低復發轉移率、延長生存期的目的。中醫藥防治腫瘤術後復發轉移的療效尚缺乏循證醫學證據，但中醫藥聯合化療抗術後復發、轉移的臨床研究已廣泛開展，這也是今後中西醫結合防治肺癌研究的切入點之一。
　　簡言之，防治術後復發、轉移第一階段以中醫“扶正”為主，儘快恢復患者體力；第二階段為西醫輔助化療或化療聯合放療“祛邪”為主，輔以中醫藥減毒增效；第三階段，中醫“扶正祛邪並重”鞏固治療，這一階段最重要，持續時間也最長，有報道長期口服中藥治療可以延長小肝癌術後患者總生存期。目前一般主張惡性腫瘤術後持續服用中藥3-5年，具體服用多久需要進一步臨床證據來支持。
　　二、非手術或晚期患者――中醫藥分階段綜合治療
　　對於拒絕手術患者或IIIB-IV期NSCLC患者，多采取中醫藥分階段結合化療或放療綜合治療手段。分為兩個階段，第一階段西醫“祛邪”階段，化療或化療聯合放療祛邪治療為主，輔以中藥減毒增效。第二階段，中醫藥綜合維持治療階段。
　　1、一線化療一般4個療程
　　化療期間輔助中藥扶正減毒增效，療效更佳。對於部分適合維持化療的患者一線化療後開始維持化療；或者治療過程中出現疾病進展改用2線或3線方案化療，此階段治療時間均相應延長；對於部分EGFR突變或拒絕化療的患者以易瑞沙或特羅凱等靶向藥物“祛邪”治療為主，合用益氣健脾、解毒散結、扶正祛邪中藥減輕腹瀉、皮疹等不良反應，並延緩耐藥。
　　2、中醫藥綜合維持治療階段。
　　也是抗生長、轉移主要階段。本階段以中醫藥綜合“扶正祛邪”維持治療為主，臨床上辨證為氣虛證患者佔絕大多數，我們對此型及精氣兩虧型患者予參芪扶正注射液＋華蟾素注射液靜脈滴注治療，參芪益氣扶正、華蟾素解毒抗癌，臨床研究表明，參芪扶正注射液具有提高免疫力、保護骨髓功能促進造血、降低化療毒副反應的作用，且對於辨證為氣虛型及陰陽兩虛的患者療效較好；而華蟾素注射液對肺癌、肝癌等多種腫瘤具有抗癌作用，除了減輕症狀、穩定或縮小病灶以外，還有緩解癌性疼痛、提高生活質量的作用。
　　對於辯證陰虛型的患者予生脈注射液或參麥注射液＋華蟾素注射液靜脈滴注治療。根據患者不同病期和辯證結果還可以選擇康艾注射液、參附註射液、康萊特注射液、複方苦參注射液、艾迪注射液、鴉膽子油乳注射液等扶正抗癌中藥製劑。化療結束後，每個月中藥注射劑靜脈滴注治療1次，每次持續10~14天，為一個療程，連續4個療程為宜。在靜脈滴注中藥注射液期間，辯證口服扶正抗癌的中藥湯劑，4個療程中藥注射液靜脈滴注治療之後，繼續口服辯證中藥湯劑3~5年鞏固維持治療。
　　對於臨床判斷復發、轉移風險較高的患者配合抗腫瘤中成藥口服，如華蟾素片、消癌平片，複方斑蝥膠囊等，已有腦轉移者口服鴉膽子油乳口服液等。 如出現疾病進展後，根據患者情況重新結合放、化療分階段治療或中醫藥綜合治療。
　　對於部分手術患者，在術前等待手術的時間如果較長，也應中醫藥辨證抗腫瘤治療，以期控制疾病進展或降低轉移可能，併為手術切除提供保障。
　　雖然中醫藥在防治惡性腫瘤方面發揮了重要作用，而且歷史悠久，但由於中醫藥抗腫瘤機理不明確，一直被很多西醫的腫瘤學者質疑。
　　但近年來隨著中醫藥防治惡性腫瘤科研經費的大幅投入,設計嚴格的中醫藥干預治療惡性腫瘤的臨床研究逐漸增多，越來越多的臨床試驗結果表明中醫藥綜合治療能夠提高肺癌疾病控制率，延長生存期，提高生活質量。
　　大量的實驗研究證實中醫藥治療肺癌是從多個層面、多個環節、多個部位發揮作用的，如肺巖寧方（益氣養精解毒散結中藥組成）可通過調控VEGF、HIF等腫瘤生長轉移相關基因表達，對細胞週期相關基因、代謝相關基因、細胞信號轉導分子、轉錄調控因子等均有一定調控作用，顯示出明顯的多靶點、多作用途徑抗腫瘤，抗復發、轉移作用。越來越多的證據表明中醫藥基於辨證論治的個體化治療具有明顯優勢，在手術、放、化療等祛邪治療後繼續中醫維持鞏固治療可有效延長生存期，提高生活質量。中醫藥、分階段、個體化治療是防治肺癌的一種有效方法。
　　中醫藥分階段治療肺癌應該是腫瘤科醫生和肺癌患者的理性選擇。