目的：改進經腰腎癌根治術的手術技巧，提高手術安全性和手術治癒率。方法：改進的腎癌根治術，包括解剖性、銳性分離腎周筋膜後間隙和前間隙，按腎後、腎上極、腎前順序遊離腎臟，分別孤立腎血管，單獨結紮腎動脈和腎靜脈，術畢時腎窩放置引流管等，對386例患者臨床資料進行回顧性分析。結果：本組386例腎癌，佔同期腎癌91％（386/425）。所有腫瘤直徑≤10cm，其中Ⅰ期69％、Ⅱ期30％、Ⅲ期1％、Ⅳ期3％；術時60~145min，平均90min；出血量10-100ml，平均25ml；5例出現併發症，其中3例為胸膜損傷，1例為腔靜脈損傷出血，經修補止血，1例術後4~6h腎窩慢性出血休克，經輸血和再手術好轉；本組無1例臟器損傷，無1例後腹膜感染。348例（90％）病人得到隨訪3~60個月， 1例腎窩復發，1例肺轉移。 結論：改進的根治性腎癌切除術可有效根治性切除腫瘤，可減少術中後出血，降低併發症發生率。
近年來的臨床資料顯示，腎癌的發病率仍有不斷增長的趨勢。目前，腹腔鏡腎癌根治術的報道越來越多，然而多數文獻[1、3] 仍是將開放性腎癌根治術作為侷限性腎癌的首選治療方式之一。經腰入路術式較經腹入路術式的圍手術期併發症明顯減少，成為開放性腎癌根治的主要術式。然而，經腰入路如何安全早期結紮腎蒂，如何減少出血、避免手術併發症等詳盡的技術參考不足。自2002年5月到2007年5月，我們利用改進的腎癌根治性切除技術治療腎癌患者386例，療效滿意，報告如下。
1、資料和方法
1.1、一般資料
本組386例，男262例，女124例。年齡21-79歲，平均67歲。19例因腰部不適就診，35例因肉眼血尿住院， 332例因健康體檢或患其他系統疾病B超、CT發現。左側183例，右側203例，CT提示腫瘤直徑2.5-10.0cm，平均5.8cm（腫瘤直徑如超過10cm則行經腹入路根治術）；腫瘤位於腎上極者125例，腎中極109例，腎下極152例。95％的病人均行B超和CT（或MRI）檢查並報告腫瘤性質和大小相符，IVU提示健側腎功能均正常。切除腎上腺的病例均為腎腫瘤位於腎上極的患者，病理報告1例（1/105）侵襲腎上腺。術後常規應用免疫治療。
1.2、手術方法及技巧
硬膜外和靜脈吸入複合全麻後，健側臥位，墊高腰部，頭腳搖低後固定。根據IVP提示腎臟位置，選擇經11肋、12肋或11肋間切口，依次切開皮膚、諸層肌肉或部分肋骨，顯露腎區。解剖性銳性分離腎臟及腫瘤的術式程序：於腎區背側，沿腰方肌外緣縱行切開側錐筋膜與腰方肌筋膜的延續部，顯露腰方肌及其前方的腎筋膜後葉，順此間隙向上遊離腎上極（或包括腎上腺）、腎周前間隙，當腎上極與背側間隙遊離後，即可顯露腎動脈。遊離腎動脈，近端結紮和縫扎；分離腎靜脈，近端結紮和縫扎。（有時，術野良好狀態下，可從腎後間隙直接顯露腎動脈而結紮。）確認無異位血管，掀起腎及周圍組織向輸尿管遠端銳性分離，完整切除腎臟及腫瘤。接近入盆腔處，切斷輸尿管及周圍組織。手術過程要求熟悉腎周筋膜和腹膜間隙，在此間隙中電刀銳性分離，術野清晰、操作輕柔，遇血管處電凝或結紮。
1.3隨訪
術後3、6、9、12個月門診複查B超、腎區CT、X線胸片、肝腎功能及血尿常規，1年後每半年複查1次，堅持3~5年。
2、結果
本組386例腎癌，佔同期腎癌91％（386/425），腫瘤直徑≤10cm，按02年AJCC腎癌臨床分期，Ⅰ期（69％）、Ⅱ期（30％）、Ⅲ期（1％）、Ⅳ期（3％）；透明細胞癌癌84％、嫌色細胞癌7％、乳頭狀細胞癌4％、囊性細胞癌3％、集合管癌和未分化癌2％、腎血管平滑肌瘤0.3％。平均術時60~145min，平均90min；出血量10-100ml，平均25ml。5例出現併發症，其中3例為胸膜損傷，術中修補胸膜或放置胸腔閉式引流；1例為腔靜脈損傷出血，經修補止血；1例術後4~6h腎窩慢性出血休克，經輸血和再手術好轉；本組無1例臟器損傷，無1例後腹膜感染。348例（90％）病人得到隨訪3~60個月， 1例腎窩復發，1例肺轉移。
3、討論
3．1、本術式的根治性和合理實用性：根治性腎切除手術是目前唯一得到公認可能治癒侷限性腎癌的方法，1969年由Robson[1]提出。Robson強調早期結紮腎血管可避免術中因擠壓腫瘤引起癌細胞擴散，經腹腔途徑容易很快顯露腎血管，多年來一直把經腹切口作為腎癌外科手術的標準入路。隨後幾年，多個作者報道[2、3]經腰入路的腎癌根治術，治療結果與經腹入路沒有差別，而且經腰入路的術後併發症明顯減少，使該術式成為非大腎癌的主要治療方式。然而，在臨床中我們不難發現，由於體位的原因，經腰入路切口的腎血管位置深藏，如按照經腹入路直接尋找腎蒂的方法，則容易出現腹膜損傷、血管誤扎、大出血、周圍臟器損傷等併發症。選擇簡單、安全有效的途徑是我們經常思考的一個問題。
經典的腎癌根治性切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。我們應用改進的腎癌根治術能很好完成根治要求並表現出安全、簡單易於掌握的特點。該術式在進入後腹膜間隙顯露腎區後，沿腰方肌外緣縱行切開側錐筋膜與腰方肌筋膜的延續部，顯露腰方肌及其前方的腎筋膜後葉，順此間隙遊離腎上極或包括腎上腺、腎周前間隙，腎上極被遊離後，容易顯露腎動脈和靜脈，分別結紮後切除腎及腫瘤。此徑路按後、上、前順序，符合腎周筋膜的應用解剖，因為①腎蒂位置中，動脈後上而靜脈前下；②腎周前間隙前葉筋膜與融合筋膜、腹膜緊密相連，不易分出界限。所以，選擇從後葉筋膜與腰部肌肉筋膜匯合處切開，容易進入腎門後方，容易接近腎動脈並進行分離和結紮。有時，術野良好狀態下，可從腎後間隙直接顯露腎動脈而結紮。另外，選擇銳性切除分離組織，遇血管結紮或電凝，能保證出血減少而保持視野清晰，如此條件下允許我們穩定地輕柔操作避免擠壓腫瘤。
本組的386例，佔同期腎癌91％，我們均按上述思路和程序進行腎癌根治術，平均術時60~145min，平均90min；出血量10-100ml，平均25ml；281例（91％）病人隨訪1~36個月，無1例腎窩復發。與相關的文獻相比，顯示了實用性和根治性。
3．2、本術式適應症及腎上腺處理：根治性腎切除術可經開放性或腹腔鏡手術進行。一般認為對小於5cm的腫瘤為腹腔鏡下腎癌根治術的適應症。我們認為小於10cm的腫瘤或小於5cm腫瘤而沒有條件開展腹腔鏡的均可選擇本術式。因為顯露術野範圍大小，一般與操作安全程度成正相關。我們粗略估計，經腰切口最大能暴露腎區的容積不能超過16×15×12cm3，因此腫瘤過大，如直徑超過10cm，則銳性分離、顯露腎周間隙有困難，控制腎蒂難度加大，而不如選擇經腹切口，所以本組病例的術式選擇均選擇了腫瘤直徑在10cm以下的腎癌。目前根治術時對待同側腎上腺的問題仍意見不一，有主張[4]腫瘤直徑大於5cm應行腎上腺切除。本組切除腎上腺的病例均為腎腫瘤位於腎上極的患者，病理報告僅1例（1/105）侵襲腎上腺。腎上腺的處理問題仍需要大樣本決定。
3．3、外科併發症：無論是開放性或腹腔鏡手術治療腎癌均有可能發生出血、腎周臟器損傷、胸膜損傷、以及腎窩的後腹膜感染[5、6]等。由於本組均按照解剖性遊離組織和器官，術野清晰，直視下操作，無1例腹腔臟器損傷。早期結紮腎動脈，切斷了腎腫瘤的血管供應，術時出血量少，平均25ml。銳性分離後腹膜間隙，切除腎臟及腫瘤，腎窩會有一定滲出，所以我們在術畢時，常規放置引流管，2-3天拔管，術後本組無1例腎窩後腹膜感染。本組5例出現圍手術期併發症，其中2例為胸膜損傷，1例為腔靜脈損傷出血，2例術後4~6h腎窩慢性出血休克，胸膜損傷經修補或閉式引流解決，腔靜脈損傷經擴大暴露視野修補後止血，腎窩出血經再手術創面止血好轉。分析原因，胸膜損傷與患者胸膜位置過低及操作過程不夠細心有關；腎窩慢性出血休克與患者高血壓素質和凝血功能障礙有關；而腔靜脈出血與結紮腎靜脈過於根部以及牽拉腔靜脈有關係。
總之，隨著腹腔鏡及微創技術的發展[7]，使我們對腎周筋膜結構和內容的局部解剖有了進一步的認識。腎筋膜、融合筋膜及側椎筋膜的辨析對本術式的定位和遊離具有重要解剖學意義。本組資料證實改進的經腰解剖性銳性腎癌根治術是一種安全、簡便、實用的根治術式。
