目的 總結經腹部入路根治性腎切除術治療巨大腎癌（腫瘤直徑≥12cm）的經驗。方法 2002年5月～2009年5月收治巨大腎癌45例患者。選擇肋下斜切口經腹腔入路，利用肝臟拉鉤顯露術野；先結紮腎動脈，阻斷腎臟血供之後遊離非腫瘤側組織；分離腫瘤時，將微創技術（如鈦夾、Hem-o-lock）應用術中；遇肝下腔靜脈癌栓，心耳鉗阻斷癌栓周圍腔靜脈，將癌栓取出。回顧性總結手術時間、術中併發症、估計術中出血量、術後住院時間、術後病理等。 結果 腫瘤直徑12.2~28.3cm，平均14.5 cm。手術時間（150±58）min，術中估計出血量（350±180）ml，輸血3例（6.7％），住院時間（12±5.6）d。本組術中無十二指腸、肝臟、結腸及大血管損傷，術後無腹腔感染及術後腸梗阻。因腫瘤侵犯腹膜累及脾被膜粘連緊密及暴露腎上極時脾損傷各1例，切除脾臟2例(4.4％)；術後病理分期，T2N0-1M0-1期13例，T3 N0-1M0-1期23例，T4N0-1M0-1期9例。隨訪3～63個月，腎床腫瘤復發3例（6.7％）。結論 經腹部入路行根治性腎切除術治療巨大腎癌是安全、有效的術式，術中應用肝臟拉鉤手術視野顯露良好，應用鈦夾、Hem-o-lock阻斷腫瘤周圍血管，可減少術中出血。術中應注意保護脾臟，儘量避免或減少脾損傷。
腎腫瘤， 巨大， 腎癌根治術， 經驗總結
對體能狀態良好的侷限性和局部浸潤性以及T4期腎癌患者首選外科手術治療[1]。腫瘤在7cm左右的腎癌可以選擇腹腔鏡腎癌根治或經腰開放性腎癌根治術[2]，而大於7cm腎腫瘤，一般主張採用經腹（或聯合經胸）為宜。2002年5月～2009年5月我們採用肋緣下經腹腔入路實施根治性腎切除術治療大體積腎癌45例，取得了較好的經驗，報告如下：
對象與方法
一、對象
本組45例，男36例，女9例。年齡21-79歲，平均64歲。28例因腰部不適或疼痛就診，14例因肉眼血尿住院，3例因患其他系統疾病B超、CT檢查發現。左側19例，右側26例。CT檢查提示腫瘤直徑均大於12cm；腫瘤位於腎上極者15例，腎中部6例，腎下極19例，多發5例。術前臨床分期(2002年AJCC)cT2 N0M0-119例，cT3a N0M0-18例，cT3b N0M0-110例（伴肝下腔靜脈或腎靜脈癌栓），cT4 N0-2M0-18例；其中，伴腎門淋巴結增大6例，肺轉移4例，骨轉移3例，肝轉移1例。
二、手術方法及技巧
常規全麻，術前留置胃管，患側抬高20-30度仰臥位。全部經肋緣下斜切口，即肋下2cm平行肋緣切口，上緣從劍突始，下緣止於腋中線（長約25～30cm）。切開皮膚、皮下組織及各層肌肉進入腹腔，肝臟拉鉤將肋弓拉起，顯露更多空間。
切除右腎腫瘤時，離斷肝結腸韌帶，剪開腫瘤表面後腹膜，在右腎門內側處，於十二指腸和右腎間隙潛行遊離，輕輕推開十二指腸後能發現其下面的腔靜脈，在腔靜脈左側顯露左腎靜脈，遊離左腎靜脈下緣足夠以暴露右腎動脈（照片1），“米氏鉗”遊離右腎動脈並牽過7號絲線，將右腎動脈結紮；遊離腎及腫瘤周圍組織，遇較粗血管用Hem-o-lock結紮，較細血管用鈦夾加扎，可在遊離整個腎腫瘤術中或末了結紮腎靜脈，如遇腎靜脈或肝下靜脈癌栓，心耳鉗阻斷癌栓周圍腔靜脈，將癌栓取出。
切除左腎腫瘤時，在降結腸外側切開側腹膜，切斷脾結腸韌帶，將結腸向下內遊離，胰腺和脾臟向上內遊離，顯露左腎門處。多數腫瘤過大超出中線，不易暴露腎靜脈，則從正常側（多數腎下極）開始向腎門遊離，左腎靜脈較長，可以適度拉起，清除腎靜脈下結締組織、性腺靜脈和淋巴管，顯露左腎動脈（照片2），與右腎動脈處理相同。
三、觀察項目和術後隨訪
記錄手術時間、術中估計出血量、術中併發症、住院天數。術後3、6、9、15個月門診複查B超、腎區CT、X線胸片、肝腎功能及血尿常規，1年後每半年複查1次，所有患者堅持長期隨訪。
四、統計學方法：使用spss 11.5軟件包計算平均值和標準差，使用Kaplan-Meier法計算生存率。
結 果
1、 手術結果：本組腫瘤直徑12.2~28.3 cm，平均14.5 cm，平均手術時間（150±58）min，術中估計出血量（350±180）ml，其中3例（6.7％）患者接受400～600ml紅細胞懸液輸血。住院時間（12±5.6）d。術後病理分期，T2N0-1M0-1期13例，T3 N0-1M0-1期23例，T4N0-1M0-1期9例。術後病理報告：透明細胞癌36例、肉瘤樣癌5例、嫌色細胞癌2例、乳頭樣癌2例。
2、圍手術期併發症：術中，因腫瘤侵犯腹膜累及腹膜與脾被膜粘連緊密及暴露腎上極損傷脾各1例，切除脾臟2例(4.4％)；腫瘤與胰腺粘連侵犯，行胰尾切除1例；本組無1例十二指腸、肝臟、結腸及大血管損傷，術後無腹腔感染及腸梗阻。
3、 隨訪結果：隨訪3～63個月，平均隨訪26.5個月，2例（4.4％）腎功不全，3例（6.7％）腎窩腫瘤復發。其中2例術後1年死亡，另外1例伴骨轉移23個月死亡；肺轉移2例27、31個月死亡，本組術後1、3年生存率分別為78.5％、55.7％，轉移患者在免疫或分子靶向治療中。
討論
國外文獻通常將腎癌腫瘤直徑大於7cm稱巨大腎癌（large renal cell carcinoma）[3,4,5]，腎癌越大，腫瘤血供越豐富，選擇胸腹聯合切口或腹部L型切口，相應併發症發生率20~27％[6,7]。因此，處理巨大腎癌需要一定策略以順利完成手術及減少併發症。總結經驗，本組的特點包括（1）術野的暴露：本組選用肋下斜切口，使用肝臟拉鉤將肋弓拉起3~6cm，可清晰地顯露肝臟下緣、脾臟下緣和腎上極。腹部下緣組織鬆軟，用一般拉鉤即可顯露腎門處和腎下極。（2）先結紮腎動脈的理由和方法：常規腎癌根治術發現，首先結紮腎動脈後，腎組織和腫瘤組織變小、變軟，不容易鬆動的腫瘤周圍有了一定的間隙。巨大腎癌，腫瘤大使腎結構紊亂或腫瘤覆蓋腎門、或腎門合併增大淋巴結使尋找腎動脈和結紮腎動脈變得複雜困難。右腎巨大腎癌，我們多數選擇處理左腎靜脈下右腎動脈，在未遊離右腎腫瘤之前控制了右腎血供，再遊離右腎時，腎及腫瘤表面血管易於處理，術野能保持清晰，使手術安全順利。處理左腎腫瘤時，雖沒有右腎動脈的特殊結構，但是我們總可以在正常腎組織（尤其腎下極）處，經過耐心遊離，結紮腎靜脈下血管和組織後，適當拉起較長的腎靜脈，找到左腎動脈並粗線結紮，也能達到先控制左腎血供目的，切除腎及腫瘤。（3）微創技術的應用：腎周圍血管分支多、腰血管豐富，絲線結紮容易撕裂血管，加上鈍性遊離組織，容易導致術野內出血。現代微創技術的發展能夠提供良好的手術器械，例如鈦夾及Hem-o-lock，本組手術中遇小的血管用鈦夾結紮，大的較深的組織用Hem-o-lock鉗夾，不做牽拉式鈍性遊離，保證術野的清晰，不易損傷周圍器官和大血管。
巨大腎癌根治術的併發症主要有意外大出血、脾臟損傷、肝臟損傷、胰腺損傷、十二指腸損傷、誤扎腸繫膜上動脈，文獻報告發生率約27％[6]。我們在平素的腎癌根治術中發現，拉鉤不慎，可導致脾被膜損傷，縫合脾臟被膜止血多數不宜成功，果斷切除脾臟是避免二次手術有效方法。因此在顯露腎上極時，在拉鉤下墊好紗布，牽拉適度。有文獻報告為了防止肝脾損傷，術中應分遊離肝臟右側三角韌帶、冠狀韌帶和肝結腸韌帶，胃結腸繫膜、脾結腸韌帶、脾腎韌帶等，我們則認為，根據顯露的程度，視暴露情況而遊離系膜和韌帶。本組1例腎癌侵及胰尾，沒有強行剝離，而行胰尾切除，與文獻報告相同[6]。採用本組方法，我們均能在直視下完成腎及腫瘤的遊離，沒有在盲目狀態下操作，因此無1例大出血及十二指腸損傷。
本組術前臨床分期cT2 N0M0-119例，cT3a N0M0-18例，cT3b N0M0-110例，cT4 N0-2M0-18例；術後病理分期，T2N0-1M0-1期13例，T3 N0-1M0-1期23例，T4N0-1M0-1期9例，存在術前評估較術後為早，可能的原因是術前根據影像學檢查不能確定腎周脂肪和（或）腎竇脂肪組織有無侵及，對於腫瘤大於7cm無腎靜脈癌栓者，多數歸入T2期，事實上有腎周脂肪侵及者屬於T3期。本組3例腎窩腫瘤復發與腎周淋巴結轉移有關；2例術後1年死亡，1例骨轉移23個月死亡，2例肺轉移27個月後死亡，均與就診時分期晚有關。本組腎癌根治術手術時間平均2.5h，術時估計出血量在400ml左右，術後併發症控制在10％左右，1、3年生存率與相關文獻報告相同【7】，說明本組方法的合理性和實用性，為大腎癌根治切除提供一種有效的開放術式。
