目的：評價後腹腔鏡腎癌根治術治療T1期腎癌的臨床療效。
方法：T1期腎癌患者352例， 均由同一組醫生完成腎癌根治術，其中行後腹腔鏡下腎癌根治術 （後腹腔鏡組） 185例，開放性腎癌根治術 （開放手術組） 167例，2組患者年齡、性別、腫瘤分期大小、血Scr值差異無統計學意義，分析比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術併發症及生存率的差異。
結果：後腹腔鏡組與開放手術相比：手術時間為55～130（75.6±11.2）min與50～140（68±10.6）min，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中出血50～1200（110.6±32.3）ml與50～1500（160.8±38.1）ml（P＜0.05）；術後需用鎮痛劑8例與132例（P＜0.05）、術後進食時間1～２（1.3±0.5）天與2-5（2.9±1.2）天（P＜0.05）、術後住院3～７（4.6±1.2）天與7～14（8.9±1.6）天（P＜0.05） ，差異均有統計學意義。術後中位隨訪時間25個月（6～42月），生存率差異無統計學意義（P＞0.05）。
結論：與開放腎癌根治術相比，後腹腔鏡下腎癌根治術出血少、恢復快、術後併發症少，已成為T1期腎癌手術治療的金標準。
我們回顧性分析2003年至2007年352例行後腔鏡下腎癌根治術或開放性腎癌根治術患者的臨床資料，評價後腹腔鏡下T1期腎癌根治術的臨床療效。現報告如下。
臨床資料
本組共352例。隨機分為2組，患者腫瘤直徑均≤7cm，WHO 2002分期均為T1期，除外有癌栓，局部淋巴結轉移及行腎部分切除術的患者。患者術前均經B超、CT/MRI檢查確診。術後每3～6個月門診隨訪複查，隨訪6～42個月。
後腹腔鏡組185例。男102例，女83例。年齡20～78歲，平均（60.4±17.5）歲，體質量65.6（47～87）kg。腫瘤位於左側98例、右側87例；腎臟上極63例、下極59例、中部64例。腫瘤影像學直徑1.5～7cm，平均（4.3±2.1）cm。血清Scr值81.2（46～134）umol/L。均行後腹腔鏡下腎癌根治術。
開放手術組167例。男89例，女78例，年齡21～84歲，平均（63.1±18.3）歲，體質量64.3（46～85）kg。腫瘤位於左側92例、右側75例；腎臟上極57例、下極52例、中部58例。腫瘤影像學直徑1.5～7cm，平均（4.4±1.9）cm，血清Scr值78.6 （51～129）umol/L。經腰11肋切口行開放性腎癌根治術。
2組患者年齡、性別構成，腫瘤臨床分期、術前影像學腫瘤大小、血清Scr值及腫瘤位置等資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。
治療方法
1、後腹腔鏡下腎癌根治術：全麻。患者取健側臥位，建立腰部3個10mm套管操作通道，首先在腰大肌筋膜與Gerota筋膜後層間隙向中線分離，再向內側遊離。右側手術先找到腔靜脈，左側先找到生殖腺靜脈或輸尿管，作為解剖標誌向上分離找到腎蒂。分離腎蒂周圍結締組織和血管鞘，將腎動脈遊離2～3cm，腎動脈近心端上2個，遠心端上1個Hem-O-lok。剪斷腎動脈後，於其深面遊離腎靜脈及其屬支，用Hem-O-lok夾閉腎靜脈並剪斷。分離腎周筋膜，遊離腎臟前壁。利用超聲刀分離切割腎周筋膜上極內側至腎蒂。於腎周筋膜外分離至髂血管水平，切開腎周筋膜、分離輸尿管，雙重鈦夾處理後離斷。將腎標本裝入自制標本袋內，自第1操作孔取出。
2、開放性腎癌根治術：全麻。患者取健側臥位。取11肋切口入路，向上遊離顯露推開胸膜，向內側推開腹膜，顯露腎周筋膜。沿腰大肌分離腎周筋膜，於腎周脂肪囊外分別遊離腎臟上極（包括腎上腺）、中部和下極。於腎臟下極腰大肌前找到並遊離輸尿管至腹主動脈分叉處，切斷並結紮。向腹側牽拉腎臟，顯露腎蒂，分離腎動靜脈，7號絲線雙重結紮加4號絲線縫扎後切斷。取出腎臟標本。
統計學方法
採用sas8.0統計軟件處理數據，連續變量組間比較採用獨立樣本t檢驗，分類變量組間比較採用χ2檢驗。
結果
後腹腔鏡組腎透明細胞癌164例、腎乳頭狀細胞癌17例、顆粒細胞癌4例；開放手術組腎透明細胞癌145例、腎乳頭狀細胞癌19例、顆粒細胞癌3例。
後腹腔鏡組術中發生左側副腎動脈損傷1例，紗布壓迫止血後予Hem-O-lok夾閉，腹膜破裂6例，鈦夾夾閉裂口。皮下氣腫3例。手術時間55～130min ,平均（75.6±11.2）min；術中出血50～1200ml，平均（110.6±32.3）ml。術後需用止痛藥物8例，切口均無感染及脂肪液化，第1操作孔切口延遲癒合4例。術後1～2天進食，平均（1.3±0.5）天，術後住院3～７天，平均（4.6±1.2）天。術後隨訪中位時間25月（6～42）月，因其他原因死亡3例，失訪24例，骨轉移1例，存活率85.4％，無穿刺孔種植轉移。
開放手術組術中發生胸膜損傷8例，其中抽氣後縫閉胸膜裂口7例，行胸腔閉式引流1例。腹膜裂口3例，縫合處理。手術時間50～140min ,平均（68±10.6）min；術中出血50～1500ml ,平均（160.8±38.1）ml。出現切口脂肪液化12例，延遲癒合；術後需用止痛藥物132例；術後2～5d進食，平均（2.9±1.2）d；術後住院7～14d，平均（8.9±1.6）d。出現患側腰腹部活動受限98例，持續時間30～60d,平均35d。術後隨訪中位時間25月（6～42）月， 因其他原因死亡2例，失訪21例，肺轉移2例，存活率86.2％。
後腹腔鏡組患者術中出血量、術後胃腸功能恢復時間、術後住院時間等明顯少於開放手術組，差異有統計學意義（P＜0.01）；腹腔鏡組術中及術後早期併發症發生例數明顯少於開放手術組，2組患者隨訪存活率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
討論
隨著手術方法的完善、手術技術和器械的改進，腹腔鏡下腎癌根治術已逐步普及。Taari等認為腹腔鏡下腎癌根治術已成為新的治療標準，但需要較熟練的技術。T1-T2期腎癌，腹腔鏡下腎癌根治術已取代傳統的開放性根治術，T3期腎癌仍需採用開放性手術。James認為與開放手術相比，腎癌患者5年存活率及復發與轉移率差異均無統計學意義，晚期腎癌甚至有局部淋巴結轉移的患者亦可行腹腔鏡腎癌根治術，認為腹腔鏡手術為腎癌根治術的首選方案，T1a期（＜4cm）腎癌則應考慮行腎部分切除術，但上述文獻中T2期以上的腎癌多采用經腹腹腔鏡腎癌根治術。
腹腔鏡腎癌根治術有經後腹腔及經腹腔兩種途徑，國外多采用經腹腔途徑，國內多采用經後腹腔途徑，一般認為後腹腔鏡下腎癌根治術的腫瘤直徑應≤5cm，但也有報道認為所有的T1期和部分T2期腎癌均可行後腹腔鏡下腎癌根治術。Colombo等報道直徑≤15cm的T2期腎癌亦可行腹腔鏡下腎癌根治術，但多采用手助腹腔鏡或經腹途徑。經腹腔方式操作空間大，有肝脾等明顯的解剖標記，適合對較大的腎癌行腹腔鏡下腎癌根治術，但術中可能發生腹腔內臟器損傷，術後腸道併發症發生率較高；而經後腹腔雖然操作空間小，但可以快速控制腎蒂，且有腰大肌及腎動脈博動等可靠的解剖標記，適合對T1期腎癌行後腹腔鏡下腎癌根治術，與經腹腔途徑相比，患者創傷更小，恢復更快。
本組結果顯示，後腹腔鏡下T1期腎癌根治術在術中出血量、住院時間、胃腸功能恢復及術後併發症等方面較開放手術均有明顯優勢。2組隨訪，存活率無明顯差異。因此我們認為T1期（≤7cm）的腎癌適於行後腹腔鏡下腎癌根治術。但術前應評估腫瘤與周圍組織及器官的粘連程度，是否靠近腎蒂，肥胖患者需要熟練的操作技術，患側後腹腔手術史列為後腹腔鏡腎癌根治術的禁忌證。＜4cm的腎癌行腹腔鏡下腎癌根治術還是腎部分切除術目前仍有爭議，我們認為，隨著技術的提高及腹腔鏡手術器械的進一步優化，＜4cm的腎癌行腹腔鏡下腎部分切除術是可行的。
本研究證實後腹腔鏡下腎癌根治術是一種微創、安全的方法。同開放手術相比，組織損傷小，出血少，手術時間與開放手術無明顯差異， 術後恢復快，圍手術期併發症少，遠期轉移及複發率與開放手術無明顯差異，已成為T1期腎癌根治術的金標準。
