雙鏡聯合治療在胃腫瘤中的應用和評價

       雙鏡聯合是近年新興出現的腹腔鏡和內鏡聯合技術（雙鏡聯合或三鏡聯合技術），這一技術充分發揮了軟硬鏡各自優勢，取長補短，為彼此創造出有利的條件，彌補了單一內鏡或腹腔鏡的不足，使得某些棘手的問題迎刃而解，進一步拓展了微創技術的應用領域。人們首先嚐試把腹腔鏡與內鏡結合於膽道疾病的微創手術，腹腔鏡已不僅僅侷限於單純膽囊切除，雙鏡聯合（腹腔鏡+膽道鏡）、三鏡聯合（腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡）治療膽總管結石等也巳廣泛開展，並獲得了良好的療效。目前，腹腔鏡與胃鏡或者腸鏡聯合治療胃腸道良性病變和早期癌也比較成熟，筆者在此結合自身經驗，主要談談腹腔鏡和胃鏡雙鏡聯合在胃腫瘤中微創治療方面的應用和評價。
　　雙鏡聯合在胃腫瘤中的應用指徵
　　一、在胃良性腫瘤中的應用
　　腹腔鏡和胃鏡的聯合起初主要應用於一些內鏡無法切除的胃息肉。比如基底較寬廣的廣基息肉，內鏡下一次切除多數不能徹底，多次切除遊存在較高的出血、穿孔風險；另外，對於腹腔鏡早期胃良性腫瘤手術，由於胃腸壁外觀多無改變，單純腹腔鏡缺乏手的觸摸感，對此類病灶定位困難。為了避免不必要的開腹手術，保障術中精確定位，腹腔鏡胃鏡雙鏡聯合技術應運而生。
　　筆者早在2003年即開始應用此項技術行胃間質瘤切除術26例，手術均非常順利，效果確切。冷梅清等對15例胃大息肉利用胃鏡腹腔鏡雙鏡聯合進行切除取得了良好的療效。國外也有很多外科醫生利用該技術對胃良性腫瘤進行了手術切除，並且均取得了良好的效果，這說明雙鏡聯合技術在良性疾病中應用有廣闊的前景。筆者認為，隨著近些年來內鏡下粘膜切除術（EMR）、內鏡下粘膜剝脫術（ESD）等技術的相繼出現，一部分代替了胃腸道良性和早期腫瘤的外科手術治療，但單純內鏡治療仍然存在侷限性和潛在風險。對體積較大或已存在惡變的息肉，一味追求內鏡治療，出血、穿孔等併發症發生率高，術後複發率高，這些問題值得引起廣大內鏡醫生的重視。雙鏡聯合技術在這一方面能較好的起到一個補充作用，比如對於有些行粘膜切除的早期腫瘤，在雙鏡聯合的支持下可以行胃部分切除，這樣能有效的降低各種風險。
　　胃Dieulafoy病是一種少見但並非罕見的上消化道出血病因，隨著認識不斷加深，對其診治將更趨成熟，微創治療是其發展的方向。採用雙鏡聯合技術行胃楔形切除術治療胃Dieulafoy病，既保證了病灶切除的準確性和完整性，又無須切開胃壁探查，降低誤切機會、減少腹腔汙染，同時可縮短手術時間、減少出血、減輕創傷、術後恢復快。筆者應用雙鏡聯合技術成功對一例胃Dieulafoy病進行治療，效果非常理想，有效快速的止血並且免去了開腹手術的痛苦。張鵬等對20例胃Dieulafoy病的雙鏡聯合治療進行了報導，均取得了很好的療效。另外，雙鏡聯合對於食管下端血管瘤也有應用價值。
　　二、在早期胃癌中的應用
　　雙鏡聯合技術在胃早期癌中的應用包括兩個方面：精確定位和內鏡下治療。與腹腔鏡結直腸癌手術相比，胃癌手術由於血供豐富、解剖層次多、吻合複雜等而對手術技術要求高，所以腹腔鏡手術治療胃惡性腫瘤開始緩慢發展。對於癌灶僅侵犯黏膜層且無淋巴結轉移的早期胃癌，可以採用腹腔鏡下胃局部切除，如腹腔鏡楔形切除術（1aparoscopic wedge resection，LWR） 和胃腔內黏膜切除術（ intragastric mucosal resection，IGMR） 等。日本近10 年已經開展了1428 例LWR 和260 例IGMR 手術，短期療效良好[10]。Ohgami 等[11]報道了111 例行腹腔鏡胃局部切除術的早期胃癌患者，其中無1 例出現重大併發症，無中轉開腹手術，僅2 例復發（1. 8％），證明該手術治療早期胃癌的安全性與療效值得肯定。對於有可疑淋巴結轉移的早期胃癌應該選擇腹腔鏡胃遠端切除術（1aparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG） 。Kitano 等[10]統計日本近10 年2600 例LADG 手術時，得出腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、併發症少等優點的結論。但是，早期胃癌的胃壁外觀多無變化，腹腔鏡手術缺失了手的觸摸感，很難對胃的病灶進行精確定位，有了胃鏡和腹腔鏡的聯合，很好的解決了這一問題。
　　雙鏡聯合應用在胃腫瘤中的手術方式
　　雙鏡聯合的手術方式多樣，包括胃楔形切除、胃腔內切除以及胃部分切除（畢I或Ⅱ式消化道重建）、胃部分切除、標準切除、早期胃癌根治等。筆者認為主要分為兩個方面：一是胃鏡輔助的腹腔鏡手術；二是腹腔鏡輔助的胃鏡下手術。
　　一、胃鏡輔助的腹腔鏡手術
　　胃鏡輔助腹腔鏡手術包括：①腹腔鏡胃腔外胃部分切除：比較適合於胃底、胃前壁及胃後壁近大彎側的病灶，先分離病灶周圍，無損傷鉗牽起病灶後，可在腹腔鏡下經胃腔外用切割縫合器直接行楔形胃部分切除術。對於靠近幽門管及賁門部的前壁病灶亦可直接用超聲刀繞病灶基底部環切1周切除病灶，胃壁切口用縫線手工縫合；②腹腔鏡胃腔內胃部分切除術：對於靠近幽門管及賁門部的後壁病灶，特別是腔內型病灶，用切割縫合器經腔外胃切除容易切除過多的正常胃壁組織，導致胃腔狹窄，因此對於這些位置的病灶可採用腹腔鏡經胃腔內胃部分切除術，筆者就對1例胃竇後壁近幽門處腔內生長型的間質瘤採用此種術式，但此種術式把一般Trocar通過腹壁直接穿刺入胃腔容易有氣體經穿刺部位邊緣漏出胃腔，導致胃腔擴張不滿意而影響手術操作，建議可用末端帶氣囊的穿刺套管。
　　二、腹腔鏡輔助的胃鏡手術
　　腹腔鏡輔助胃鏡手術主要為胃鏡下高頻電灼切除聯合腹腔鏡下胃壁縫合加固：對於胃前壁腔內生長型的腫瘤，如蒂部較寬或腫瘤偏大，單純胃鏡下切除腫物時則容易出現穿孔、出血等併發症。該手術要求掌握胃鏡技術和腹腔鏡技術醫師的密切配合，胃鏡下電灼切除以將病灶徹底切除為標準 ,不必顧忌發生穿孔等情況。切除後胃鏡下要仔細檢查切除是否徹底、切除的深度及電灼後組織熱損傷的程度等。若電灼時間不長，病灶切除後缺損僅累及黏膜或黏膜下層，或僅累及表淺肌層組織時，則治療至此結束，術後給予抑制胃酸分泌的藥物。切除後發生穿孔或創面較深、創面組織熱損傷明顯時，須腹腔鏡下修補或縫合加強胃壁。行胃壁加強修補縫合時須在胃鏡引導下準確定位縫合部位，縫合時範圍要超過創面並結合胃鏡檢查是否完全。雙鏡聯合的手術方式目前尚沒有權威的分型分類，有待進一步進行總結。
　　腹腔鏡與胃鏡聯合的臨床應用價值
　　一、腹腔鏡與胃鏡聯合的手術能拓寬微創手術範圍：對於胃內較小腫瘤或窄蒂息肉，可用胃鏡將其切除。如腫瘤較大或蒂部較寬，單純胃鏡下切除腫物時則容易出現穿孔、出血等併發症，對於胃鏡無法切除或者有穿孔等風險的胃間質瘤，以前常常需要開腹手術。腹腔鏡手術由於失去了手的直接觸覺，對於胃腔內相對較小的腫物靠器械往往不能準確定位，這是腹腔鏡手術的困擾之一。雙鏡聯合技術，內鏡能夠準確地為腹腔鏡提示病變部位並協助其完成手術，很好的解決了定位問題。此外，對於胃後壁的腫瘤，常規腹腔鏡探查很難直接發現腫瘤，需要進行組織分離。而胃鏡不僅能直接發現腫瘤，還能協助進行胃前壁造口胃楔形切除術。另外，腹腔鏡胃間質瘤切除完成後，胃鏡還能檢驗吻合口是否出血、狹窄、扭曲等，並可對吻合口的血供情況直接觀察，避免相關的併發症的發生。
　　二、腹腔鏡與胃鏡聯合能提高手術的安全質量：①腹腔鏡手術在胃鏡直視定位下進行病灶完整切除，避免了遺留病灶，同時還可避免切除過多的正常胃壁。②由於有腹腔鏡做為後盾，可讓更多患者有機會嘗試胃鏡下進行電灼切除腫瘤，而不必當心穿孔、出血等併發症，提高了微創水平。③腹腔鏡下胃壁縫合加固讓穿孔、出血等併發症明顯降低，同時可通過胃鏡注氣檢查有無狹窄、漏氣，確保了手術質量。
　　雙鏡聯合在胃腫瘤中應用存在的問題
　　雙鏡聯合有種種好處，但是目前應用中也碰到一些問題。手術需要多科配合，容易出現手術醫師、內鏡醫師、麻醉醫師、護士等互相等待，延長手術時間，如今後注重培養內鏡與外鏡均掌握的醫師將會有效解決這些問題。手術中麻醉機、腹腔鏡、內鏡等儀器相對較多，手術室空間較小時，擺放可能會互相影響，但近幾年出現了腹腔鏡與內鏡整合為一的影像工作平臺，可有效的節約手術室空間，同時也將促進雙鏡聯合手術的發展。另外，對於主要起術中精確定位的雙鏡聯合技術，有很大的改進空間。筆者也在這方面進行了嘗試，應用術前美蘭和活性炭腫塊粘膜下注射定位。由於存在彌散太快等問題目前尚沒有找到合適的染料。我們有理由相信，尋找合適的術前定位染料是將來的方向，因為可以避免術中行雙鏡聯合造成的時間和資源浪費等問題。