聯合微創雙鏡手術技術如何用於治療胃間質瘤

　　胃腸道間質瘤源於消化道的間葉組織，是具有多向分化潛能的原始間質幹細胞及潛在惡性生物學行為的腫瘤。間質瘤可發生於消化道的任何部位，其中胃是間質瘤最好發的部位，佔此疾病的50％一60％。對於未發生轉移的間質瘤，目前認為手術切除是首選的治療措施。由於間質瘤多呈外生膨脹性生長，而非瀰漫浸潤性生長，擴大性切除病灶、淋巴結清掃等對預後並無影響，故完整的局部切除術是當前全球公認最有效的治療方法。間質瘤的這些生物學特性使微創外科技術的優勢得以充分體現。近年來隨著腹腔鏡外科、內鏡外科等微創外科技術的不斷髮展和成熟，以及外科理念的不斷完善，“安全、有效、合理、微創”的外科手術已成為現代外科發展的主流。結合腹腔鏡及內窺鏡的雙鏡聯合技術從而應運而生，並已逐漸發展為間質瘤治療中一種較為成熟的微創手術方式。
　　雙鏡聯合技術的優勢
　　早期發現、早期治療是改善間質瘤預後的唯一有效方法。隨著消化內鏡治療技術和器械的不斷進步，對於絕大部分的微小間質瘤，為了避免不必要的創傷，均可通過內鏡治療。而當間質瘤不能行內鏡治療時，腹腔鏡又是另一個微創治療的重要手段。腹腔鏡手術具有創傷小、患者痛苦少、恢復快等優點。如今腹腔鏡技術已成熟應用於胃間質瘤的手術治療，併成為重要的手術方式之一。然而。無論是內鏡治療還是腹腔鏡手術都難免存在一定的侷限性。單純的內鏡下治療的侷限性為：(1)對於體積較大(直徑>5 cm)胃的間質瘤，內鏡治療很難進行操作；(2)由於胃間質瘤大多起源於固有肌層，只有少數起源於黏膜肌層，且血管豐富，內鏡下安全而完整切除腫瘤難度較大。另外，內鏡治療通常依靠能量切割完成，但很難找到能量切割的平衡點，易造成能量過大或過小，所以發生併發症如出血、穿孔等風險相對較高，這也是導致中轉開腹手術的主要原因。而且內鏡直視下難以全面判斷胃間質瘤的浸潤深度，有切除範圍不足及切緣陽性的可能；(3)對於一些特殊部位，如胃賁門、胃幽門管部位的間質瘤。內鏡治療較難予以圈套、電灼等摘除。腹腔鏡手術的主要侷限性為：(1)由於腹腔鏡手術缺乏手的“觸覺反饋”，對腔內型特別是瘤體較小胃間質瘤患者，單獨使用該技術時對腫瘤的定位比較困難；(2)對於接近賁門處的間質瘤行腹腔鏡切除時可能會造成術後賁門部狹窄。近年來，雙鏡聯合技術已逐漸成為治療胃間質瘤的一種重要的手術方式。雙鏡聯合技術不僅可以準確定位，同時還能觀察腫瘤切除是否完整，切除後腔內是否出血，閉合是否嚴密及閉合後胃腔是否狹窄等諸多優點，從而避免了相關併發症的漏診或延誤處理，增加了手術的安全性和有效性，提高了患者術後生活質量。雙鏡聯合技術治療間質瘤是安全有效的，並擁有較好的發展前景，既保證了腫瘤的完整切除，又可最大限度地保留正常胃壁組織。雙鏡聯合技術治療胃間質瘤的手術方式根據胃間質瘤的不同定位，雙鏡聯合技術主要分為2種形式：腹腔鏡輔助內鏡手術和內鏡輔助腹腔鏡手術。其中內鏡輔助腹腔鏡手術又可分為：內鏡輔助楔形切除、內鏡輔助經胃切除內鏡輔助腹腔鏡非切除性手術。
　　雙鏡聯合技術在胃間質瘤治療中的臨床應用
　　胃間質瘤定位的準確性依賴於術前檢查，尤其是間質瘤來源層次的定位，對手術方式的選擇有重要意義。胃鏡是檢查胃間質瘤的首選方法，在內鏡的直視下可清晰看到病變部位及形態，輔以CT、MRI等能更髓確地定位及確定間質瘤有無遠處轉移。對於來源於黏膜下層及肌層的間質瘤，內鏡直視無法判斷侵犯深度，而惡性程度的判斷又更多地依賴免疫組化檢查 (分裂數、CDIl7等)，因此對於這類病例，術前行超聲內鏡對腫瘤定位及初步定性有很大幫助.
　　腹腔鏡輔助內鏡手術
　　腹腔鏡在整個手術進程中嚴密監視內鏡下切除腫瘤的過程，並能及時處理可能出現的穿孔、出血等併發症。且在內鏡切除腫瘤的過程中，運用腹腔鏡推擋、牽拉胃壁，能使腫瘤更明顯地暴露於內鏡下以便於切除。腹腔鏡輔助內鏡手術主要適用於內鏡下可切除、浸潤深度不超過黏膜下層，且單純內鏡下治療存在一定困難或風險較大的間質瘤。腹腔鏡輔助內鏡手術常規治療方式有圈套結紮、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosaldissection，ESD)等。通常認為合適的切緣應距腫瘤1―2 cm，而這就使單純內鏡切除的風險增大。有了腹腔鏡的輔助，可明顯減少因內鏡切除引起的併發症對患者造成的額外創傷，增加內鏡切除的安全性及腫瘤的切除率。總而言之，腹腔鏡輔助內鏡手術技術中內鏡仍在治療中占主導地位，腹腔鏡僅起到輔助和監視的作用，因此手術創傷與內鏡相仿，達到了減少創傷和避免過度治療的作用。
　　內鏡輔助腹腔鏡手術
　　內鏡輔助楔形切除 術中腫瘤切除主要由腹腔鏡完成，內鏡主要起腫瘤定位的作用，通常被用於胃前壁及胃大小彎處的間質瘤。在雙鏡聯合定位後，切除胃前壁間質瘤時可在腫瘤周圍利用組織鉗或縫線牽引的方式將病變的胃壁牽拉起來，然後將切割器置於腫瘤後部，將腫瘤完整地切割下。同時要保證切緣陰性；切口縫合後，可在內鏡下再次檢查吻合口，明確吻合口有無出血、狹窄等併發症。在腫瘤切除過程中，無論內鏡還是腹腔鏡，都要儘量避免觸碰腫瘤，防止腫瘤破裂、造成腹腔種植轉移。
　　內鏡輔助經胃切除術中在內鏡下定位腫瘤後，在腹腔鏡下切開胃前壁，伸人胃腔。用縫線或組織鉗提起帶有腫瘤的胃壁，最後切除腫瘤。通常適用於位於胃後壁而無法行內鏡輔助楔形切除的間質瘤患者。內鏡在此過程中，對腹腔鏡進人胃腔起重要作用。首先通過觀察內鏡屏幕，可明確腫瘤所在胃後壁的位置，然後利用透照技術。使腹腔鏡切開胃前壁時能避開大血管。腫瘤切除後，需要利用內鏡觀察前後壁吻合口情況。
　　內鏡輔助腹腔鏡非切除性手術
　　適用於需要內鏡輔助的非切除性手術，包括腹腔鏡胃底摺疊術、腹腔鏡袖狀切除術、腹腔鏡胃轉流術等。在該術中，腹腔鏡完成手術的主要部分，內鏡作為輔助起引導、支撐、定位等作用。
　　總結及展望
　　雙鏡聯合技術作為近年來一項新興的微創外科技術，在胃間質瘤中有較高的應用價值，內鏡與腹腔鏡能夠優勢互補，相輔相成，與單純腹腔鏡手術、內鏡治療及開腹手術相比。為患者帶來更高的安全性、更小的創傷、更低的術後併發症及複發率，也為胃間質瘤的微創治療提供了新的思路和治療手段。相信隨著國內外臨床外科醫師的不斷探索和實踐，雙鏡聯合技術會有更廣泛的應用前景。