胃間質瘤的微創治療

　　1983年Mazur和Clark首先提出胃腸間質腫瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的概念[1]，認為它是一種起源於Cajal 細胞的胃腸道非上皮源性的間質腫瘤。95％的GIST原發於胃腸道：胃（50％～60％）、小腸（20％～30％）、大腸（10％）、食管（5％），其他部位如腸繫膜、網膜和後腹膜的病變不足1 0 ％。GIST是一種具有惡性潛能的消化道腫瘤。目前的研究認為，原癌基因c-Kit獲得性功能突變，是發生GIST的主要分子機制[2]。而沒有c-Kit突變的GIST可能與PDGFR α獲得性功能突變有關[3]。CD117 是原癌基因Kit 的表達產物，是區別於其他間質腫瘤的免疫組化標誌[4]。近年來開發的酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼（商品名：格列衛），通過阻斷的Kit和PDGFR α膜內的酪氨酸激酶，在GIST 的治療中取得了高達85％的腫瘤控制率，應用格列衛治療復發轉移或無法手術的GIST獲得了巨大的成功，其效果得到了一致肯定，新版的美國NCCN和歐洲ESMO的治療指南中都已經將格列衛納入了GIST的標準治療。雖然格列衛在治療復發轉移或無法手術的GIST中效果顯著，但是應當指出的是其反應多為部分緩解或疾病穩定，少有完全緩解（CR）的，據文獻報道[5]CR率約為2％～3％。也就是說在大部分GIST中，格列衛只能控制腫瘤生長而無法完全消滅腫瘤。胃間質瘤對化療和放療都不敏感，而唯一有效的治療方法是將腫瘤切除。因此，無論是既往或是現在，完全徹底的根治性手術依然是原發GIST的首選治療方法。
　　一、外科治療胃腸間質腫瘤的原則
　　外科治療GIST，要求以切緣陰性的完整腫瘤切除為標準。切緣陰性的完整腫瘤切除要求切除範圍至少距離腫瘤1～2 cm [6-7]。這樣可以保證宏觀和微觀的腫瘤轉移均得到有效的切除。在不犧牲完全徹底的根治性手術的代價的基礎上，應儘量保留胃腸道通暢和功能。由於GIST主要由腹腔種植和血行轉移，很少通過淋巴途徑轉移，因此不主張常規行淋巴結清掃[8-9]。在GIST侵犯周圍組織並且能夠“整塊切除”情況下，根據完整腫瘤切除的原則可進行聯合臟器切除。就切除深度而言近年來也更傾向行全層切除術，而不建議行內鏡下或腹腔鏡下GIST腫塊的剜除。由於GIST具有潛在惡性，外科手術必須遵循“非接觸、少擠壓原則”，術中操作應避免腫瘤破潰，導致腹腔種植和肝臟轉移。採用腹腔鏡治療GIST也必須遵循上述手術原則。
　　二、胃間質瘤腹腔鏡手術方法的選擇
　　國內外已有很多文獻證實了腹腔鏡治療胃間質瘤的可行性和安全性，在此我們不在贅述。以下就目前常見的手術方式做一概述。在腹腔鏡手術的切除方法上，我們主張採用個體化的設計方案。根據術前超聲胃鏡檢查以及影像學（GI、CT、MRI）資料，特別是術中胃鏡的定位診斷來確定腫瘤的部位和大小，以及和賁門、幽門的關係來制定不同的手術治療方案。
　　1、腹腔鏡下胃楔形切除術（laparoscopic wedge resection，LWR）：是治療胃間質瘤最常用的術式。當腫瘤位於胃體、胃底前壁時，通過應用Endo GIA很容易完成；對位於大彎處的間質瘤，可首先在胃網膜血管弓外分離胃大彎側網膜，必要時分離脾胃韌帶，用超聲刀凝固、切斷胃短動靜脈，然後使用Endo GIA可直接切除標本並完成吻合。
　　2、腹腔鏡經胃腫瘤外翻切除術（laparoscopic transgastric tumor-everting resection，LTGTER）：主要用於胃後壁的腫瘤。先切開胃前壁，在腹腔鏡直視或胃鏡輔助下，尋找並將腫瘤從胃前壁開窗處提出後進行切除。一般採用基底部套扎切除或直接用Endo GIA切除的方法比較安全和方便。切開部位的縫合關閉，可採用手法單層間斷或連續縫合，或以Endo GIA切割關閉。
　　3、腹腔鏡下袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）：主要用於胃體大彎側或胃底較大間質瘤。用超聲刀沿胃大彎側分離切斷胃結腸韌帶和脾胃韌帶。自大彎側距幽門6cm處起直至賁門左側His角，用Endo GIA向上切除大彎側胃，保留並形成寬約3、5cm的小彎側管狀胃。手術中根據完整切除的原則可保留更多的正常胃組織。
　　4、腹腔鏡內鏡聯合胃腔內胃間質瘤切除術，或稱腹腔鏡下胃腔內全層胃後壁胃間質瘤切除術（laparoscopic intragastric resection，LIGR）：主要用於胃底後壁臨近食管賁門連接處的間質瘤。手術將帶氣囊Trocar直接穿刺進入胃腔，並在胃腔內充氣，然後在輔助胃鏡的直視下用Endo GIA完成後壁腫瘤局部楔形切除。Sekimoto等[10]認為，手術損傷以及腹腔汙染均較胃前壁開窗法小，且由於食管賁門連接處一直處於術者的視野之內，因此損傷引起術後食管狹窄的可能性極小。但是，此術式由於胃短血管未離斷，尤其是睥上極與胃底未完全分離，存在切除範圍受限、易損傷睥髒的缺陷。另外，胃腔內過分充氣還有引起脾包膜撕裂可能。Walsh等[11]報道了13例腹腔鏡內鏡聯合胃腔內胃間質瘤切除術，腫瘤大小1、5-7、0cm，均為良性病例或是低風險間質瘤，其中8例位於賁門食管交界處。儘管術者認為該術式對位於食管賁門交界處的良性病例或低風險間質瘤是安全有效的術式之一，但仍對術後腫瘤復發的情況很關注。
　　5、腹腔鏡胃腔外胃底切除術（laparoscopically extragastric gastric fundus resection，LEGGFR）：是我們設計的腹腔鏡手術切除胃底，尤其是臨近食管賁門交界處的粘膜下腫瘤的方法。手術步驟包括：遊離網膜，進入網膜囊，分離脾胃韌帶，將胃底和脾上極完全分開；遊離賁門左側、前方和右側，完全顯露食管賁門交界處；用Endo GIA切割胃底等。腹腔鏡胃腔外胃底楔形切除術可以做到避免腹腔汙染、睥髒損傷以及食管狹窄的發生，同時胃切除範同也不受限。該術式的關鍵是要充分遊離胃底和脾上極之間的間隙；靠近賁門放置Endo GIA時．必須仔細檢查以確定食管賁門交界處不在其中。自2000年9月至今，上海長海醫院微創外科採用腹腔鏡胃腔外胃底切除術治療胃底粘膜下腫瘤近100例[12-14]，證實該術式是安全、簡便和有益的。
　　6、腹腔鏡胃食道切除術（laparoscopic gastroesophagectomy，LGE）：主要用於胃食管結合部的間質瘤。Dulucq等[15]報道了3例，術中切除食道下段和近端胃，行食道和胃大彎吻合，平均手術時間130±10min，術中和術後均無併發症。Granger等[16]報道了4例位於胃食管交界處胃間質瘤的手術，採取胃間質瘤剜除術+胃底摺疊術。手術順利，術後無明顯胃酸返流症狀。
　　7、腹腔鏡胃竇部切除術（laparoscopic antrectomy，LA）：位於胃竇部的較大間質瘤可選擇腹腔鏡遠端胃大部切除加胃空腸吻合術。手術的操作和腹腔鏡下遠端胃大部切除一樣，切除的胃的大小可根據腫塊完整切除的原則來確定，術中無需行淋巴結清掃，手術更方便快捷。上海長海醫院微創外科已採用腹腔鏡遠端胃大部切除加胃空腸吻合術為10餘例患者治療胃竇部的間質瘤，效果良好。
　　三、胃間質瘤腹腔鏡手術的併發症及其處理
　　國內外文獻報道的胃間質瘤腹腔鏡手術的併發症發病率為0％-11％[17-19]，主要的併發症包括：切緣出血、切緣瘻、腹腔內出血、脾臟或肝臟損傷、食物梗阻、胃排空遲緩等。
　　1、切緣出血和切緣瘻：往往與切割吻合器使用不當，或多次切割時組織牽拉用力過大致原有切緣吻合處被撕破有關。術中及時發現可在鏡下對破口行間斷縫合予以加強。放置引流管可以及時觀察到術後切緣瘻的發生。
　　2、食物梗阻：腫塊靠近賁門或幽門，切除時傷及賁門或幽門括約肌可導致術後正常進食後出現食物梗阻，此類併發症往往可通過內鏡下擴張治療治癒。
　　3、腹腔內出血：如為切緣滲血，往往不太嚴重。如為腹腔內實質性臟器或組織血管的意外損傷，則在腔鏡下處理比較棘手，嚴重時需要中轉開腹處理。
　　4、脾臟或肝臟損傷：脾臟損傷常發生於切除胃後壁腫塊時。牽拉脾胃韌帶時導致脾包膜的撕裂或器械直接戳傷引起，常可通過局部壓迫後噴塗生物蛋白膠止血。肝臟損傷往往為使用肝臟拉鉤時用力不當時所致，局部壓迫或電凝可止血。
　　近年來，腹腔鏡胃間質瘤手術併發症的報道已趨減少[19-23]，這可能和腹腔鏡胃間質瘤手術操作的學習曲線有關。隨著腹腔鏡胃手術的操作日趨成熟以及手術器械的不斷更新和發展，腹腔鏡胃間質瘤手術將更加安全有效。