摘要：玻璃體手術是70年代初發展起來的顯微手術，它的出現被認為是眼科治療史上的一大革命。隨著手術器械的發展與經驗的積累，手術適應證不斷擴大，手術範圍除角、鞏膜外，幾乎遍及整個眼球，使過去許多被認為是不治之症的眼疾得以治癒。在發達國家眼科手術中，玻璃體手術的地位已僅次於白內障手術，成為第二位主要的眼科手術。本文綜述了玻璃體手術的發展史，並重點介紹近年來發展迅速的微創玻璃體手術。
關鍵詞：玻璃體手術；微創；綜述
玻璃體手術最早涉入距今已有100多年。在此之前，眼科醫生一直將玻璃體視為禁區。當時面對一個玻璃體出血或者炎症而失明的病人眼科醫生束手無策，迫使眼科醫生對這一禁區的關注。玻璃體真的不能進入嗎？在Machemer（1971）經典玻璃體切除手術誕生前後，玻璃體腔的手術又是怎樣走過和發展的歷程？
玻璃體置換術
第一個大膽應用玻璃體抽吸的治療方法為一個長期玻璃體混濁病人進行玻璃體手術，使病人重建光明，這一創舉推翻了玻璃體是禁區的論點，宣告了玻璃體手術萌芽階段的開始，以後Deutschmann（1906）、Komoto（1910）、Elschning（1911）、 Hagner （1927）、Cutler（1946）在Ford的基礎上將玻璃體抽吸術推進了一步：他們分別用小牛血清和兔玻璃體（Deutschmann）、鹽水（Komoto）、空氣（Elschning）、腦脊液（Hagner）、人玻璃體（Cutler）、屍體眼玻璃體在抽吸病人玻璃體以後同時用上述物質補充，從而形成了玻璃體置換術，這是玻璃體手術最早的雛形，為今後玻璃體手術的發展、翻新起了鋪墊作用。
年代後期，眼內手術器械改進與提高開始邁進玻璃體手術輝煌的一步：Mamoli（1946）、Dellaporta（1954）用經玻璃體電凝器治療黃斑裂孔，Scheperns（1951）設計了戴在頭上的雙目間接檢眼鏡，提供了玻璃體手術直視下進行的可能。Freeman和Schepens（1968）設計的經睫狀平坦部進行玻璃體條索切除的剪刀，隨後又設計了旋轉控制玻璃體剪。Mklaelsom（1960）曾提利用裂隙燈照明進行玻璃體切除。Smith（1967）介紹了應用手術顯微鏡和接觸鏡進行玻璃體手術。這其中良好的眼內照明是進行開放性玻璃體切除的先決條件。縱觀玻璃體手術發展史，眼內照明的解決是玻璃體手術在後期得以迅速發展的一個關鍵點。
傳統玻璃體切除手術
早在上個世紀60年代末期，David Kasner 對一例玻璃體澱粉樣變性病人實施了玻璃體切除手術，驚喜的發現病人耐受了大部分玻璃體的缺失[1]，於是提出了開放性玻璃體切除術（open sky vitrectomy）的概念，治癒了一些以前認為不可能治癒的複雜病例，但是角膜切開、晶體摘除，眼壓為零等等都給開放性玻璃體手術蒙上了陰影，限制其應用和發展。
從70年代開始，玻璃體手術進入高速發展階段，這個時期貢獻最大的當屬Machemer，他第一個採用閉合式經睫狀體平坦部玻璃體切除手術（pars plana vitrectomy）[2]，與開放式手術形成鮮明的對比，組織損傷和手術併發症明顯減少，且自始至終都在穩定的眼壓下進行。Machemer 起初使用的是17G （直徑1. 5mm ）的玻璃體切割多功能儀器。為了適應這一新術式的需要，由他本人親自設計的玻璃體注吸切除器（vitreous infusion suction cutter, VISC）、導管纖維燈源最具有特色。1972 年O’M alley, Heintz[3]設計了較細小的20G（直徑0.9mm）玻璃體切割頭， 這種損傷較小的三通道20G 導管系統（three-port pars plana vitrectomy,TPPPV）一直沿用至今。隨著技術和儀器的進步和發展，閉合式經睫狀體平坦部玻璃體切除手術已經成玻璃體手術的經典手術。
閉合式玻璃體切除手術在成熟地走過了30年以後，視網膜外科醫生頗感這一手術方法存在的問題：操作複雜、手術難度高、手術創傷和效果不確定性大，以及患者手術後的恢復時間長。專家認識到解決上述問題的關鍵是要改變傳統玻璃體切除手術的一些方法，即如同白內障摘除手術，新樣式帶來最小的手術創傷。因此一個新術式構想開始挑戰視網膜外科醫生：玻璃體切除手術是否能夠像白內障手術一樣不用縫合，簡單而快速地完成整個手術？
微創玻璃體手術
Fujii設計了一種微創玻璃體切除手術系統，併為該系統專門設計了更為纖細及小巧的顯微手術器械，稱為25G（直徑0. 5 mm ） 經結膜免縫合的玻璃體切除手術系統（transconjunctival sutureless vitrectomy system，TVS）[4]。該系統突破以往的20G玻璃體切除手術，用一個25G帶套管的刀直接穿刺球結膜和鞏膜進入玻璃體腔，快速建立起手術所需的3個通道，並在通道上安放臨時用的套管。因為套管針和手術器械的直徑都很小，穿過球結膜和鞏膜只需通過一個很小的孔，套管拔除之後結膜和鞏膜的傷口能夠自行封閉，所以達到了免縫合的目的，使得手術創傷減小。現在25G經結膜免縫合玻璃體系統技術不斷髮展，跟隨其後23G、27G的微創玻璃體手術系統也開始在臨床上應用。2007年Hubschman 等提出25G、23G系統聯合手術的概念[5]，即用2個25G通道用於灌注和光源，1個23G通道用於玻璃體切割頭和其他手術器械，效果很好。Rizzo等[6]改良了切口穿刺的方式，設計出了一種與鞏膜纖維平行的傾斜穿刺方式（oblique-parallel insertion ，OPAI），將垂直穿刺的方式改成了成角度切口，徹底減小了微創玻璃體手術鞏膜切口閉合不良的併發症。除了切口大小及方向的改進，切口數目也隨著技術的成熟越來越少，使得手術創傷達到最小化。
Colucciello等運用兩通道的經睫狀體平坦部的玻璃體切割術代替傳統的三通道手術，成功的清除了12例糖尿病病人由於視網膜新生血管造成的玻璃體積血，手術安全、快速、併發症少，術後視力恢復好。2009年Gualtieri等[8]成功應用25G系統進行了目前為止創傷最小的單通道經睫狀體平坦部的玻璃體切割術（one-port pars plana vitrectomy，OPPPV），用於治療玻璃體、黃斑及玻璃體黃斑交界疾病。手術效果好，術後視網膜脫離、眼內炎發生率低，手術舒適度高、時間短，在門診即可完成。此外，手術器械不斷完善改進，如採用視野更大的廣角鏡，使用氙燈光源和吊頂燈來改善照明系統，實現真正意義上的雙手操作。三種規格的微創玻璃體手術系統將成為玻璃體切除手術的發展未來。
結論與展望
玻璃體手術，經過近半個世紀的歷史變遷，已經形成了自己的體系。隨著一個又一個手術障礙被突破，早期的許多困難已經不復存在，但玻璃體手術仍然保持著獨特的吸引力，程序化的手術過程中永遠蘊含著強大的挑戰與魅力。在高端技術與精湛醫術的完美結合下，曾經的不治之症在短時間內即可完成。玻璃體手術還在飛速發展，手術區域向黃斑區的擴展、新型器械的開發，都是學者追求的新目標。
