超聲引導肝臟腫瘤消融治療

　　超聲檢查（Ultrasonography, US）因其獨特的優勢，被列為肝臟疾病診斷的首選篩查方法和消融治療的常用引導手段之一。2008年，美國肝病研究學會（AASLD）推薦在高危人群中，超聲聯合血清甲胎蛋白檢查可作為肝癌篩查的理想手段。超聲造影（contrast enhanced ultrasound,CEUS）是近年來超聲醫學領域的革命性突破，能顯示肝內局灶性病變的動態血流灌注，極大地提高了對肝臟局灶性病變的診斷與鑑別診斷水平，與增強CT或MRI的診斷能力近似，因此近年來在在肝臟腫瘤診斷和消融治療方面的應用越來越廣泛。
　　超聲之所以在肝臟疾病檢查中廣泛應用，因其具有以下獨特的優勢：可實時動態觀察，成像清晰；多普勒成像可實時觀察病變血流狀況；經濟方便，易為患者所接受；無放射性危害；CEUS檢查時診斷性能與CT或MRI相似，但造影劑無腎毒性及過敏反應少等優勢。超聲檢查的不足之處主要有：易受氣體及骨骼干擾，掃查聲窗易受限；常存在一定的掃查盲區，如膈下等；另外，在某些疾病如脂肪肝背景下，超聲易衰減，深部顯示效果欠佳。
　　一、超聲引導在肝臟腫瘤消融治療中的現狀及其優勢與不足
　　肝臟腫瘤的消融治療是一種微創、簡便、經濟和療效確切的肝癌治療措施。2011年， AASLD推薦對於不適宜手術和肝移植的肝癌早期患者，應首選消融治療。目前，射頻消融是運用最廣泛的一種肝癌消融治療手段。同時，酒精消融在肝癌消融治療也發揮著有重要的作用。
　　在肝臟介入消融治療中，超聲引導是最方便、最常用的影像引導方式。與其它影像學引導相比，超聲引導在肝臟腫瘤消融治療擁有無可比擬的優勢，但也有些不足之處，主要介紹如下
　　優勢：安全準確，可實時監控穿刺進針及消融治療的全過程，可有效避免損傷肝臟大血管、膽管及肝周重要器官組織，消除了穿刺的盲目性；結合CEUS技術，對肝臟腫瘤消融治療前的病灶觀察，特別對於TACE治療後的病灶，CEUS不受病灶內沉著碘油的影響，可清晰顯示存活腫瘤組織，並準確引導使穿刺針達到殘留病灶部位進行消融；消融過程中可監控消融灶的情況；消融後即刻CEUS可評估病灶是否完全消融。目前，超聲從肝癌篩查、早期診斷、術前計劃、穿刺引導、消融過程監控、治療後的即刻療效評估以及術後隨訪等已形成一套完整的觀察及治療體系。
　　不足：在肝臟腫瘤消融過程中，常產生氣體偽像，干擾了消融病灶以及其後方的組織顯像；對位於超聲掃查盲區內的病灶，超聲無法顯示並難以準確引導；對於某些位於肝包膜下及膈下的病灶，其理想的穿刺路徑常被肺或胃腸道阻隔，限制了超聲引導的應用；在消融過程中，超聲易受某些消融設備產生電磁場的干擾。
　　隨著超聲新技術的發展，融合成像虛擬導航的應用使位於超聲掃查盲區內的病灶得以清晰顯示並可準確定位引導穿刺。應用人工胸水或人工腹水的方法，使位於肝包膜下或膈下的病灶與膈肌或分離，或使靠近胃腸道的病灶與胃腸道分離，不但提高了病灶的顯像效果，而且還提供了一條更為安全的穿刺路徑並減少了消融過程中對膈肌或胃腸道的可能損傷。
　　二、超聲引導肝臟消融治療的適應證與禁忌證
　　超聲引導肝臟腫瘤消融治療的適應證較廣泛，一般可用於HCC、ICC、MLC的首次治療，以及其術後復發灶、TACE後殘留灶的補充治療。其具體適應證如下：直徑≤6cm的單髮結節；或多髮結節直徑≤3cm、數目≤5個；，無門靜脈癌栓和肝外器官轉移；肝功能Child分級一般為A級或B級；血小板＞50×109/L，凝血酶原時間（PT）＜18s，凝血酶原活動度＞50％。
　　禁忌症：肝功能Child分級為C級；明顯黃疸；頑固性腹水；有凝血機制缺陷或出血傾向者；有心肌梗死及極度衰竭者；患者意識不清，或不能充分配合治療者。
　　三、術前檢查與準備
　　1、術前檢查：術前完成血常規、血型、肝功能、腎功能、出凝血時間、血糖、電解質、腫瘤標記物（AFP、CEA，CA19-9等）、胸片、心電圖等檢查；對不符合肝癌臨床診斷標準的腫瘤在術前對腫瘤進行活檢，明確肝腫瘤的病理類型；對肝腫瘤行超聲、CT或MRI等影像學檢查，瞭解腫瘤位置、大小、形狀及周邊重要毗鄰組織結構等，確定安全的穿刺路徑。
　    2、術前準備：術前討論，根據肝腫瘤的實際情況，選擇合適的麻醉方式、消融器具、穿刺徑路、必要的輔助手段；選用具有高分辨率的彩色多普勒超聲儀，配有穿刺引導裝置。患者術前空腹6小時以上；術前向患者解釋具體的治療操作過程，消除其緊張心理，並簽訂手術同意書。
　　3、術中操作：根據病灶位置，患者選擇仰臥位或側臥位；連接心電監護儀；按照外科無菌術原則局部皮膚消毒、鋪巾；對患者行靜脈全麻或靜脈鎮痛及局部麻醉；再次超聲觀察肝臟及病灶情況，一般多選擇肋間隙穿刺進針，調整穿刺引導線角度使其達到穿刺預定位置，穿刺路徑須避開肺、腸道、膽囊、肝內大的血管及膽管；對二維超聲不易顯示的病灶，可結合CEUS觀察並引導穿刺；使用小於17G穿刺針時可直接穿刺，使用大於17G較粗穿刺針時，可先做一皮膚小切口2mm～3mm，經切口處穿刺；矚患者屏氣狀態下，穿刺進針直達病灶內預定位置後，超聲確認穿刺準確後可開始消融；消融過程中，隨時注意觀察心電監護儀數據及患者狀態，並在超聲下實時觀察病灶消融時的變化；
　　消融結束退針前，應邊退針邊燒灼針道，以免針道種植轉移和針道出血發生；消融結束後，穿刺點包紮，患者靜臥0.5～1小時，超聲觀察無出血等併發症後送回病房繼續觀察；術後禁食一天，給予護肝治療，必要時可酌情給予抗生素。
　　1、消融術後療效評估：消融術後一般用影像學方法來評估肝臟腫瘤消融治療效果，特別是造影增強影像學方法，目前主要用CT和MRI增強掃描來作為評估消融效果的金標準：消融灶無增強為完全消融，反之，消融灶內的異常增強灶可被視為腫瘤消融術後殘留。近年來國內外不少學者採用CEUS的方法來評價肝癌消融術後治療效果，發現CEUS的評估效果與增強CT相似，可作為增強CT的替代手段。
　　對於術後評估的時間選擇上，一般越早越好，越早發現消融後殘留病灶可予以進一步治療達到完全消融的目的。CEUS在術後立即觀察評估消融效果時，常因消融灶內的氣體偽像干擾而顯示不佳。消融術後消融灶周圍組織常存在充血反應，一般可持續2周到1個月左右，在此期間做影像學增強造影檢查時充血區可表現為環狀高增強，不易於腫瘤殘留鑑別。現在一般採用消融術後一個月來作為評價肝臟腫瘤消融效果的時間點。
　　有學者還曾用檢測血清AFP的方法評估消融效果，現已證實血AFP濃度雖與肝癌有一定的相關性，但是其敏感性和準確性欠佳，不能完全替代影像學作為肝癌消融術後評價標準，故現在只將其作為參考。
　　2、隨訪：在肝臟腫瘤消融術後一個月影像學評估確定為完全消融後，可進入隨訪期。隨訪期間仍以影像學手段為主要評價標準，以血AFP為輔助手段。最初隨訪間期為3～4個月，當隨訪2年後無異常者，隨訪間期可適當延長。隨訪期間若消融灶周邊出現異常增強灶可視為局部腫瘤進展，主要由消融灶周邊的極微小的殘留細胞及組織（其在消融術後一個月評估時常不能被檢出），通常經過數月的生長進展所致；若在消融灶外其他肝臟部位出現異常增強灶可視為肝內復發灶。
　　一、小肝癌的超聲引導消融治療
　　小肝癌是指直徑小於3cm的單發肝癌，或多發病灶、直徑之和小於3cm的肝癌。對於小肝癌的消融術後複發率及5年生存期與手術切除的效果相當，而且可以更大程度的保存肝功能儲備。在國際上一些著名的醫學中心，已經將超聲引導肝癌消融術作為小肝癌的首選措施。一般可用一點消融或多點疊加消融，大多數病灶可達到完全消融。
　　【典型病例9】
　　.簡要病史：男，54歲，2月前因HCC行左肝部分切除術，術後病理示HCC，腺樣型，Edmondson Ⅲ級。現複查發現：AFP 1248μg/L ,進一步CEUS檢查發現肝S5及S6 兩個HCC 小復發灶，直徑分別為1.1cm、1.6cm（圖A，B），擬行射頻消融治療。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者一般狀況好，肝功能Child A級，無射頻消融禁忌，共兩個病灶，直徑分別為1.1cm和1.6cm，病灶位置顯示清晰，穿刺路徑安全，擬行Cool-tip射頻消融術。
　　（2）步驟：經超聲引導穿刺至肝S5、S6病灶內（圖C,D），每個病灶穿刺一針、消融一點，消融時間12min/點，消融範圍可完全覆蓋病灶（圖E）。
　　療效評估及隨訪：術後一月超聲複查，肝S5、S6消融灶最大徑為3.3cm～4.0cm（圖F,G），CEUS示肝S5、S6病灶完全消融（圖I,J）。AFP下降至70μg/L。
　　圖 小肝癌的超聲引導消融治療
　　圖A、B  CEUS發現肝S5及S6復發灶2個，動脈期呈高增強；圖C、D 經超聲引導穿刺達病灶內部，並開始射頻消融；圖E 肝S5病灶射頻消融產生大量氣體偽影將病灶完全覆蓋；圖F、G 二維超聲示肝S5、S6消融灶呈混合回聲；圖I、J CEUS示肝S5、S6消融灶無血供。
　　【典型病例10】
　　.簡要病史：男，74歲，乙肝病毒攜帶10餘年，發現肝臟結節1周。CT示肝S8結節（圖A），直徑2.5cm。CEUS示典型的“快進快出”HCC表現（圖B,C）。超聲引導穿刺活檢病理診斷肝細胞性肝癌（圖D）。AFP 66μg/L。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者一般狀況好，肝功能Child A級，無射頻消融禁忌，病灶位置顯示清晰，穿刺路徑安全（圖E），病灶直徑2.5cm，擬行RITA射頻消融術。
　　（2）步驟：經超聲引導穿刺1針至瘤內，2個位點消融（圖F）。
　　療效評估及隨訪：術後一月CEUS複查發現病灶完全消融，消融灶大小4.5cm×3.2cm（圖G）。AFP下降至7.87μg/L。術後一年複查CEUS複查發現病灶完全消融（圖H）。
　　圖 小肝癌的超聲引導消融治療
　　圖A 增強CT靜脈期示肝S8低增強結節（白箭）；圖
　　動脈期（25s）肝S8病灶呈高增強；圖C CEUS門靜脈期（82s）肝S8病灶呈低增強；圖D 經超聲引導穿刺活檢病理證實為HCC；圖E 二維超聲示病灶顯示清晰，穿刺引導線穿過病灶中央，穿刺路徑安全；圖F RITA射頻消融針（黑箭）穿刺進入病灶中央，開始射頻消融；圖G 術後一月複查，CEUS門靜脈期（37s）示肝S8消融灶呈無增強；圖H 術後一年複查，CEUS門靜脈期（52s）示肝S8消融灶呈無增強。
　　二、中大肝癌的超聲引導消融治療
　　中大肝癌常因病灶較大（直徑3～5cm），根據病灶大小可採取單針穿刺多點疊加消融、多針穿刺多點疊加消融、或射頻與酒精聯合消融才能取得較大的消融範圍，使消融範圍達到腫瘤周邊0.5cm～1.0cm範圍，即可達到腫瘤完全消融的效果。
　　【典型病例11】
　　.簡要病史：男，33歲。3年前因HCC行肝移植，移植術後曾行化療，1年前發現肺轉移並行左下肺切除術，半月前二維超聲發現移植肝S4病灶（圖A），直徑6.2cm，CEUS呈“快進快出”表現（圖B、C、D），提示巨塊型HCC復發灶。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者系因HCC肝移植術後移植肝內復發，一般狀況好，肝功能Child A級，無射頻消融禁忌，病灶位於肝S4，超聲顯示清晰，穿刺路徑安全，腫瘤直徑6.2cm，為使腫瘤完全消融，擬行酒精消融+射頻消融聯合治療。
　　（2）步驟：首先應用多極酒精治療針，經超聲引導穿刺至腫瘤內（圖E），邊注入無水酒精邊順序展開子針3cm，瘤內共注入無水酒精30ml後穿刺針靜置2分鐘後撤針；再經超聲引導穿刺置入TALON 單極多尖端射頻消融針至瘤內，子針展開4cm，共穿刺2針，消融4個位點，消融時間48分鐘（圖F）。
　　療效評估及隨訪：術後患者一般狀況良好，給予護肝治療。術後一月CEUS複查，發現消融灶周邊殘留灶（圖H，白箭）。（後續補充治療見病例13）
　　圖 巨塊型HCC酒精消融+射頻消融聯合治療
　　圖A 二維超聲示移植肝S4圓形低迴聲病變；圖B CEUS動脈期（19s）肝S4病灶呈不均勻高增強；圖
　　門靜脈期（56s）及圖D延遲期（184s）示肝S4病灶逐漸消退呈不均勻稍低增強；圖E 經超聲圖引導酒精治療針穿刺進入瘤內注入酒精；圖F 經超聲引導TALON射頻消融針穿刺置入瘤內，並開始射頻消融，病灶內見大量氣體偽影產生；圖G 消融術後1月複查， CEUS示病灶內部無增強，病灶周邊可見一殘留灶。
　　三、TACE後補充消融治療
　　（
　　）是通過栓塞腫瘤的供血動脈，抑制腫瘤生長並促進其壞死，因其在肝癌治療方面顯示出良好的療效，而得到廣泛應用。然而對於某些類型的肝癌，TACE治療效果往往不甚理想，如高分化型HCC或肝內存在廣泛動靜脈瘻者等。超聲引導消融治療可對肝癌TACE術後效果不理想者或存在殘留病灶者進行進一步補充消融治療，以使肝癌腫瘤組織達到完全壞死。因超聲不受TACE後病灶內沉積碘油的影響，對病灶的顯示和引導穿刺均優於其它放射影像學引導方式。且結合CEUS新技術，可發現病灶內的腫瘤活組織並引導準確穿刺消融治療。
　　【典型病例12】
　　.簡要病史：男，78歲。4月前發現肝S7病灶，直徑4.6cm，穿刺活檢病理證實為高分化HCC（圖A）。 曾行TACE治療（圖B），TACE後複查CEUS示病灶內仍有血供（圖C,D,E），遂行超聲引導射頻消融治療，術前 AFP  13.25μg/L。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者HCC TACE術後殘留，一般狀況好，肝功能Child B級，無射頻消融禁忌，病灶位於肝S7，超聲顯示清晰，穿刺路徑安全，腫瘤直徑4.6cm，為使腫瘤完全消融，擬行酒精消融+射頻消融聯合治療。
　　（2）步驟：首先應用多極酒精治療針，經超聲引導穿刺至腫瘤內（圖F），邊注入無水酒精邊順序展開子針最大徑達4cm，瘤內共注入無水酒精17ml後穿刺針靜置2分鐘後撤針；再經超聲引導穿刺置入TALON 單極多尖端射頻消融針至瘤內，子針展開4cm，共消融1個位點，時間12分鐘（圖G）。
　　療效評估及隨訪：術後患者一般狀況良好，給予護肝治療。術後3天CEUS複查腫瘤完全消融（圖H,I）。
　　圖HCC TACE治療後超聲引導補充消融
　　圖A 超聲引導穿刺活檢病理示HCC，高分化；圖B CT示肝S7圓形結節，內見碘油沉著；圖C 二維超聲示肝S7稍高回聲病灶，邊界不清；圖D CEUS動脈期（20s）示肝S7病灶呈高增強；圖E CEUS延遲期（216s）示肝S7病灶呈低增強；圖F 經超聲引導酒精治療針（黑箭）穿刺進入瘤內；圖G 經超聲引導TALON射頻消融針穿刺置入瘤內，並開始射頻消融，病灶內見大量氣體偽影產生；圖H 消融術後3天覆查，二維超聲示病灶呈混合回聲；圖I 消融術後3天，CEUS示病灶內部及周邊無異常增強，病灶完全消退。
　　四、消融後殘留或局部進展補充消融治療
　　消融術後，二維超聲觀察消融灶常呈雜亂的混合回聲，不易區分消融灶與正常肝組織或殘留病灶的分界。對於肝癌消融術後殘留灶或LTP的補充消融治療，常需超聲造影確定其位置並引導穿刺消融。
　　【典型病例13】
　　.簡要病史：男，33歲，（見病例11）。移植肝S4 HCC復發灶酒精+射頻消融術後一月複查，發現消融灶邊緣殘留灶，擬行超聲引導下殘留灶消融治療。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者系移植肝S4 HCC復發灶消融術後殘留，一般狀況好，肝功能Child A級，無射頻消融禁忌，病灶位於移植肝S4消融灶邊緣，穿刺路徑安全，二維超聲示消融灶呈不均勻的混合回聲（圖A），無法鑑別消融灶與殘留灶，擬術中先行CEUS觀察殘留灶，確定其位置後再行超聲引導穿刺消融。
　　（2）步驟：首先CEUS觀察消融灶，並確定殘留灶位置（圖B），然後經二維超聲引導穿刺至殘留灶內，行TALON射頻消融治療（圖C），子針展開4cm，共穿刺1針，消融2個位點，消融時間24分鐘。
　　療效評估及隨訪：術後患者一般狀況良好。術後一月CEUS複查示殘留灶完全消融（圖D）。
　　圖 HCC消融後殘留灶補充消融治療
　　圖A 二維超聲示移植肝S4消融灶呈混合回聲，無法鑑別殘留病灶；圖B CEUS動脈期（26s）移植肝S4消融灶邊緣可見高增強的殘留灶（白箭）；圖C經二維超聲引導射頻消融針穿刺進入殘留灶內並開始消融；圖D消融術後1月複查， CEUS示病灶內部及周邊無增強，殘留灶完全消融。
　　五、超聲引導消融治療的幾種輔助手段
　　（一）CEUS引導肝癌消融治療
　　引導主要應用於二維超聲不能清晰顯示的肝臟腫瘤，如肝臟微小癌、高分化HCC、消融後或TACE後的殘留灶等。CEUS引導可於術前先行CEUS觀察病灶，確定其二維超聲下病灶位置後，再行二維超聲引導肝臟腫瘤消融治療；也可以直接在CEUS引導下穿刺，CEUS動脈期觀察病灶位置，CEUS門靜脈期及延遲期持續時間較長（＞3分鐘），可於該期內實施引導穿刺。
　　【典型病例14】
　　.簡要病史：男，58歲。HCC消融術後CEUS複查發現肝S6復發灶，大小2.3cm×1.6cm。因二維超聲無法鑑別病灶位置（圖A），擬行CEUS引導射頻消融治療。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者為消融術後複發性HCC，一般狀況好，肝功能Child A級，無射頻消融禁忌，單個病灶位於肝S6，最大徑2.3cm，穿刺路徑安全。因二維超聲無法鑑別病灶，可行CEUS引導穿刺Cool-tip射頻消融術。
　　（2）步驟：CEUS動脈期觀察病灶位置及大小，選擇最佳穿刺路徑（圖B），於CEUS門靜脈期及延遲期引導穿刺（圖C），應用Cool-tip射頻消融針穿刺至腫瘤內，共穿刺2針、消融2個位點，時間12分鐘/點（圖D）。術後患者一般狀況良好，給予護肝治療後出院。
　　療效評估及隨訪：術後患者恢復良好，肝功能指標正常，並定期隨訪。術後半年複查，CEUS示肝S6病灶完全消融，消融灶無血供及異常增強（圖E、F、G）。
　　圖A 二維超聲示肝S6消融灶（白箭）回聲不均勻，未見明確復發病灶；圖B CEUS動脈期（17s）肝S6復發病灶（白箭）呈高增強，穿刺引導線通過病灶中央；圖C CEUS門靜脈期（64s）肝S6消融灶（黑箭）旁邊可見低增強的復發灶（白箭）；圖D 二維超聲示經CEUS引導應用Cool-tip射頻消融針穿刺進入病灶內，開始射頻消融，病灶內產生大量氣體偽像；圖E 二次消融後隨訪，二維超聲示肝S6消融灶呈混合回聲；圖F、G CEUS動脈期（26s）及門靜脈期（56s）示肝S6消融灶呈無增強。
　　（二）人工腹水後超聲引導肝癌消融
　　當病灶靠近肝臟髒面肝包膜下時，常與胃腸道相鄰，為避免穿刺進針時誤穿胃腸道或熱消融過程中消融效應傷及胃腸道，可行消融前實施人工腹水，將肝臟與胃腸道分離後再實施消融術。
　　【典型病例15】
　　.簡要病史：男48歲，乙肝小三陽8年餘。3月前因HCC行肝部分切除術，術後病理證實為HCC（圖A），梁索型，Ⅱ級。現複查發現HCC復發灶。超聲發現肝S6病灶（圖B、C），大小2.3cm×1.7cm。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者肝癌復發，一般狀況好，肝功能Child A級，無射頻消融禁忌。因病灶位於S6，與腸管貼近，為避免熱消融時損傷腸管，擬先行人工腹水使病灶與腸道分離後，再行射頻消融術。
　　（2）步驟：經超聲引導穿刺行人工腹水，腹腔注入生理鹽水500ml後，病灶與腸管明顯分開（圖D），經超聲引導穿刺至病灶內，行Cool-tip射頻消融術（圖E），穿刺3針，3個位點消融共30分鐘。
　　療效評估與隨訪：術後一月CEUS複查發現病灶完全消融（圖F、G）。
　　圖 人工腹水後超聲引導肝癌消融
　　圖A 手術後病理診斷為HCC；圖B 二維彩色多普勒超聲示肝S6高回聲病灶（白箭），內見血流信號；圖C CEUS動脈期（16s）肝S6病灶（白箭）呈高增強；圖D 二維超聲示人工腹水後肝S6病灶（白箭）與腹腔腸管完全分離（黑箭）；圖E 經超聲引導Cool-tip射頻消融針穿刺進入病灶內開始消融併產生氣體偽影（白箭）；圖F、G 消融術後一月複查，二維超聲示肝S6消融灶（白箭）呈混合回聲，CEUS動脈期（28s）示肝S6消融灶（白箭）呈無增強。
　　（三）人工胸水後超聲引導肝癌消融
　　當病灶靠近肝臟膈頂時常受肺氣干擾導致病灶顯示不清、或者穿刺徑路需經過胸腔時，可採用人工胸水技術用以清晰顯示病灶或提供新的穿刺徑路。
　　【典型病例16】
　　.簡要病史：女，74歲，肺癌術後一年，發現肝S1轉移灶，直徑3.0cm。因患者年齡較大，病灶位置較深、靠近下腔靜脈，故而放棄手術切除治療，擬實施微創消融治療。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者肺癌肝轉移，一般狀況好，肝功能Child A級，無射頻消融禁忌。術前超聲檢查：病灶顯示清晰，但最佳穿刺路徑被肺下極阻擋，超聲引導穿刺過程中可能損傷肺下極（圖A），故擬先行人工胸水使肺下極移位，從而獲得較安全的穿刺路徑後，再行射頻消融術。
　　（2）步驟：經超聲引導胸腔肋膈角穿刺行人工胸水，胸腔注入生理鹽水500ml後，肺下極向內上移位，超聲顯示穿刺引導線經充滿胸水的肋膈角至病灶中央（圖B），穿刺路徑安全。應用Cool-tip射頻消融針，經超聲引導穿刺至病灶內開始消融（圖C），共消融1個位點，12分鐘/點。
　　圖 人工胸水後超聲引導肝癌消融
　　圖A 超聲引導最佳穿刺引導線穿過肝S1病灶（白箭）中心，同時穿刺引導線近段可傷及肺下極（黑箭）；圖B 經成功實施人工胸水後，右側胸腔肋膈角處充滿胸水（黑箭），肺下極上移後，經超聲引導準確穿刺布針，針尖（白箭）穿過病灶中心；圖C 肝S1病灶內射頻消融產生大量氣體偽影（黑箭）。
　　（四）超聲虛擬導航引導肝癌消融
　　融合影像方法，又稱作虛擬導航技術。系將CT、MRI或三維超聲的圖像以DICOM等方式導入超聲儀內，藉助磁場空間位置定位器將CT、MRI或三維超聲的斷層圖像與實時超聲圖像一一匹配並獲取相同的斷面，在超聲探頭移動或變換方位時，CT、MRI或三維超聲的圖像會隨著超聲圖像的位置變動而變化。藉助融合影像上特別是增強的CT或MRI影像，不僅能顯示普通超聲難以顯示的病灶，同時也能利用融合影像對較大腫瘤進行周密的布針計劃，提高局部治療效果。
　　【典型病例17】
　　.簡要病史：男，45歲，HCC部分切除術後2月，AFP進行性上升超過3000ng/dL。超聲檢查未見明確病灶（圖A），超聲造影檢查可見肝S7延遲期稍低增強病灶，邊界不清，增強CT見肝S7動脈期高增強病。擬行射頻消融治療。
　　.消融策略與步驟
　　（1）策略：患者肝癌復發，一般狀況好，肝功能
　　級，無射頻消融禁忌。因病灶位於S7，普通超聲及超聲造影病灶均顯示不清，而增強CT上顯示清晰。擬行虛擬導航下射頻消融術。
　　（2）步驟：將CT數據以DICOM格式導入超聲儀器內，經對位及匹配後CT圖像可與實時超聲一一對應。遂在導航下引導穿刺針進入腫瘤內部，開始射頻消融應用Cool-tip射頻消融針，因病灶直徑較大，實施了多針多點複合消融治療。
　　療效評估與隨訪：術後一月CECT複查發現病灶完全消融。
　　圖A 普通超聲檢查見肝S7段略低迴聲，病灶輪廓及邊界不清；超聲造影延遲期肝S7病灶呈稍低增強，輪廓不清（白箭）；圖C CECT動脈期肝S7病灶呈高增強；導航超聲引導射頻電極插入腫瘤內部；圖E超聲引導Cool-tip射頻消融針穿刺進入病灶內開始消融併產生氣體偽影；圖F 消融術後一月複查， CECT動脈期示肝S7消融灶呈無增強，提示完全壞死。
　　（五）門靜脈癌栓的超聲引導介入治療
　　門靜脈癌栓的出現常為肝癌中晚期表現，常使患者失去肝癌手術切除及肝移植的治療機會，過去除化療外無其他更好治療方法。目前，超聲引導放射性粒子植入及酒精消融在門靜脈癌栓方面已取得一定進展，為門靜脈癌栓的治療提供了一條替代治療手段。
　　【典型病例18】
　　簡要病史：男，68歲，HCC切除術後10年肝內復發，經多次HCC射頻消融術後，超聲發現門靜脈瘤栓5天（見病例6圖A,B,C）。
　　消融策略與步驟
　　（1）策略：患者為HCC術後復發及多次射頻消融術後門靜脈癌栓形成，一般狀況好，肝功能Child B級。因門靜脈癌栓形成，不適宜超聲引導消融治療，故擬行超聲引導下植入放射性125I粒子姑息性治療，術前超聲觀察病灶顯示清晰，穿刺路徑安全。
　　（2）步驟：應用18G PTC針經超聲引導穿刺至門靜脈左支橫部及矢狀部門靜脈癌栓內，順序植入放射性125I粒子共26顆。
　　療效評估與隨訪：術後3個月複查，超聲示門靜脈癌栓萎縮，其內可見均勻分佈的點狀強回聲粒子（圖B、C）；術後11個月複查，增強CT示門靜脈內見多個粒子分佈，肝臟血供良好，肝實質可見造影劑彌散全肝增強（圖D）。
　　圖  超聲引導門靜脈癌栓放射性粒子注入術
　　圖A 二維超聲清晰顯示門靜脈內癌栓（白箭），並引導PTC針（黑箭）穿刺進入門脈矢狀部；圖B、C 門靜脈癌栓粒子植入術後，癌栓內可見多個後方伴有聲影的放射性粒子（白箭）；圖D 術後CT隨訪示門靜脈癌栓內仍可見高密度粒子（黑箭）。
　　五、主要併發症及防治
　　發熱 肝臟腫瘤消融術後常伴有低熱，一般低於38℃，術後數日內可恢復正常，無需特殊處理，當超過38℃時，可酌情給予解熱藥物
　　疼痛 主要表現為肝區疼痛，一般持續12～72小時。治療結束後，大多數患者疼痛明顯減輕，少部分疼痛較重者，可給予止痛藥緩解。
　　出血 以術後針道出血比較常見，一般出血量較少且大多數為自限性。現在消融結束後多采取針道燒灼處理，出血的發生率已明顯降低，只有極少數可發生術後出血嚴重的可致腹腔積血或肝內血腫，對於凝血功能不足或有出血傾向者術前可輸入血小板及血冷沉澱予以改善，術後給予立止血等止血藥物治療。嚴重出血時可緊急輸血治療。
　　感染 肝臟腫瘤消融後會增加感染的幾率，術後可酌情給予抗生素治療。少數嚴重感染可致肝膿腫，需給予抗生素加超聲引導下肝膿腫置管引流治療。
　　【典型病例19】
　　簡要病史：男，55歲（見病例9圖），肝S5病灶完全消融術後，隨訪6個月，二維超聲示肝S5消融灶略縮小（圖A），最大徑3.1cm，CEUS示病灶周邊無LTP（圖B）；隨訪8個月，二維超聲示肝S5消融灶增大（圖C），最大徑5.2cm，CEUS示動脈期病灶周邊環狀高增強（圖D）；隨訪9個月，二維超聲示消融灶內部完全液化，肝膿腫形成（圖E）。
　　圖 消融術後感染
　　圖A、B 肝S5射頻消融術後隨訪6個月，消融灶縮小，未見LTP；圖C、D 隨訪8個月，肝S5消融灶整體增大，CEUS動脈期示肝S5灶周邊出現環狀高增強；圖E隨訪9個月，二維超聲示消融灶內部完全液化，形成肝膿腫。
　　膽漏 肝臟腫瘤消融時不可避免的會損傷肝內膽管，大多數膽管經消融後多凝固、閉塞。只有極少數在消融時損傷較大膽管而發生膽漏，常為內漏形成肝內膽汁湖（圖），膽汁湖的形成可增加的機會，併發肝膿腫，故應積極引流使其閉塞。
　　【典型病例20】
　　簡要病史：女，38歲，複發性HCC（ S4、S5、S7、S8多發病灶）經超聲引導酒精消融後1月複查，CEUS示肝內復發灶均完全消融（圖A、B）。消融術後5個月複查，超聲發現肝S5、S8消融灶形成膽汁湖（圖C、D）。
　　圖 HCC消融術後膽汁湖形成
　　圖A（二維超聲）：肝S4、S5、S7、S8消融灶呈不規則混合回聲，邊緣不清；圖B（CEUS）示肝S4、S5、S7、S8病灶完全消融，消融灶周邊及內部無異常增強；
　　圖C（二維超聲）及圖 D（CEUS）示肝S5、S8消融灶融合液化，周圍可見大量液性回聲，提示消融術後膽汁湖形成。
　　.門靜脈血栓 當肝臟腫瘤靠近門靜脈或消融時累及門靜脈時，消融治療時可發生門靜脈血栓形成，其發生率極低。當形成門靜脈部分血栓時，可密切觀察肝功能變化及彩超觀察門靜脈血流通暢情況，一般門靜脈血栓可在數週內自行消退。