甲狀腺結節很常見，觸診的檢出率為3％-7％，藉助高分別率超聲檢出率可高達20％-76％1。大多數良性結節可觀察隨訪，無需特殊治療；其餘甲狀腺結節符合下述情況：產生局部壓迫症狀、合併甲亢且內科治療無效、胸骨後或縱膈內甲狀腺腫、傾向惡性或合併甲狀腺癌高危因素等情況，外科手術是常規考慮的主要治療方法2。近些年，隨著微創技術的發展，超聲引導下經皮熱消融術如超聲引導下經皮射頻消融術（radiofrequency ablation, RFA）、經皮微波消融術（microwave ablation, MWA）及經皮激光消融術（laser ablation, LA）等逐漸應用於甲狀腺結節疾病的治療。超聲引導下經皮熱消融術被認為是良性甲狀腺結節非手術治療的一種選擇，其有效性和安全性業已被證明。2012年韓國甲狀腺放射學會執行委員會專家共識以及近期意大利甲狀腺結節射頻消融治療共識中均反對該手段用於初治可手術的原發性甲狀腺癌。近年來國內外部分臨床醫生探索了超聲引導下經皮熱消融術在甲狀腺腫瘤初次治療中的應用，相關的臨床研究報道很少，因此筆者通過報道2015年10月-11月收治的2例超聲引導下經皮熱消融術治療的原發性甲狀腺癌病例並複習相關文獻，總結相關經驗，為臨床醫生提供參考。
熱消融技術應用於原發性甲狀腺腫瘤的報道很少，筆者查到具有較完整記錄報道的文獻共7篇，6篇英文報道，1篇中文報道，其中2篇為論著，其他5篇均為病例報道，詳見表1。綜合前人研究報道和本文的2例病例，納入分析的患者共有40例，1例穿刺細胞病理為濾泡性腫瘤，6例為Thy3結節（濾泡性病變或濾泡性腫瘤）8，1例為甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid cancer, MTC），其餘32例為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）；熱消融治療後繼而行手術治療的共有12例，均獲得組織病理結果；40例中37例為單側病灶，其餘3例為雙側病灶。經組織病理證實，熱消融治療後有9例發生腫瘤殘留，1例為濾泡性腫瘤，1例為濾泡性癌，1例為MTC，其餘6例均為PTC，腫瘤殘留髮生率為20.9％（9 43）；腫瘤直徑＞25px的病灶殘留率為55.6％（59），而腫瘤直徑≤25px的病灶殘留率為11.8％（434），兩組之間存在顯著差異（P=0.011），單因素迴歸分析顯示腫瘤殘留的危險因素包括腫瘤直徑＞25px（OR=9.38, 95％CI：1.75-50.22，p=0.009）和多病灶（OR=6.00, 95％CI：1.12-32.14，p=0.036）（見表2）；12例手術患者中有5例發生頸部淋巴結癌轉移，其中有5例文獻未提及是否發生淋巴結轉移，其餘2例未見癌轉移，轉移灶遺留髮生率為41.7％（512）。
4、討論
2012年韓國甲狀腺放射學會執行委員會專家已達成共識，射頻消融術可用於良性甲狀腺結節以及不可手術的複發性甲狀腺癌的治療，但不推薦用於甲狀腺濾泡腫瘤（follicular neoplasm，FN）或原發性甲狀腺癌6。日前發表的意大利甲狀腺結節射頻消融治療共識稱良性甲狀腺結節符合一定適應症以及手術禁忌且I131治療無效的複發性甲狀腺癌可推薦射頻消融治療，而甲狀腺濾泡腫瘤或原發性甲狀腺癌不是射頻消融治療的適應症7。超聲引導下經皮熱消融是一項在實時超聲監測下通過穿刺設備使定位病灶產生熱凝固壞死的微創治療新技術，根據熱消融原理和設備的不同，分為射頻消融、微波消融和激光消融9。由於熱消融技術可以有效地減少甲狀腺結節體積、緩解結節相關症狀並且避免手術創傷4, 5，國際上多家臨床中心將其應用於良性實性結節的治療，尤其是在韓國和意大利。2012年韓國發表了甲狀腺結節射頻消融治療共識6，推薦的適應症包括：1 良性甲狀腺結節符合以下情況：（1）出現局部症狀如頸部疼痛或不適、呼吸困難、異物感及咳嗽等（患者用視覺模擬評分0-10分方法自測），（2）影響外觀（外觀自測評分：1，未觸及腫塊；2，可觸及腫塊不影響外觀；3，吞嚥時影響外觀；4，影響外觀），（3）自主功能性結節合併甲亢；2 複發性甲狀腺癌，患者為手術禁忌或拒絕手術者；同時提出甲狀腺濾泡腫瘤和原發性甲狀腺癌不推薦射頻消融治療。在此基礎上，2015年6月Garberoglio R等7發表了意大利版甲狀腺結節射頻消融治療適應症聲明，內容如下：1 絕對適應症：（1）非功能性良性結節（體積大於20ml）出現局部症狀或影響外觀，手術禁忌或拒絕手術者，（2）自主功能性結節伴有甲亢或亞臨床甲亢，手術和放射性碘治療禁忌或拒絕者，（3）不可手術及放射性碘無效的複發性甲狀腺癌的姑息治療；2 相對適應症（大部分贊同）：非功能性良性結節（體積小於20ml）伴有早期局部不適，呈迅速增大者；3相對適應症（少部分贊同）：聯合低劑量放射性碘治療自主功能性甲狀腺結節（體積大於20ml）改善局部症狀；4 禁忌症：（1）囊性甲狀腺結節，經皮乙醇注射為首選，（2）原發性甲狀腺癌或濾泡性腫瘤，手術為標準治療。
目前國內就甲狀腺結節的熱消融治療缺乏統一規範的意見，有部分醫生除了應用於良性結節外有將熱消融技術作為原發性甲狀腺癌治療手段的現象。依據現有的研究報道，筆者認為熱消融技術用於原發性甲狀腺癌尚未成熟，需要考慮以下問題：
一、局部消融治療最早多數是作為姑息治療手段用於不能手術及復發惡性腫瘤的治療，即使在目前也主要用於嚴格指徵控制下部分原發性肝癌及不能手術的原發性腎癌。但不同的器官特性及其與周圍組織關係，決定了在該手段不能完全複製到甲狀腺癌的治療中。以目前治療研究較多的原發性肝癌為例，RFA能量範圍需覆蓋整個腫瘤邊緣、甚至建立一個安全邊緣（5-10mm），對於周圍臟器、大血管關係密切的病灶也需要限制適應症或採用特殊隔離措施。而甲狀腺的體積與肝、腎相差巨大，周邊氣管、喉返、動脈、旁腺等重要組織器官嚴重製約了改安全邊緣的建立，對於原發灶靠近這些組織器官者此問題更為突出。如操作者參照此安全邊緣操作必然手術併發症巨大。其次甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性特點，一方面多灶性增加了殘留可能，另一方面多灶處理時反覆消融操作更容易造成併發症的增加。為控制消融併發症，理智的選擇是降低單次功率及安全邊際；對於良性結節只要結節縮小即可完成治療目的，但從甲狀腺癌根治角度則造成了不可避免的殘留風險。筆者報道的2例病例即為熱消融治療不完全導致病灶殘留，回顧已有的病例報道可發現熱消融術後腫瘤殘留髮生率高達20.9％，其中25px以上的結節全部發生殘留，≤25px結節發生率為14.3％，可見腫瘤病灶越大消融越不完全，而微小病灶也可能由於熱消融範圍、劑量及時間不夠導致殘留。筆者也注意到了，有部分文獻對於乳頭狀癌射頻消融安全性進行了報道，但文獻所列隨訪病例無倫理申明，且隨訪時間僅僅3-18個月，對於甲狀腺癌判斷復發轉移是遠遠不夠的。
二、熱消融術在甲狀腺癌頸部淋巴結轉移癌治療上存在嚴重缺陷，有報道稱可通過超聲發現可疑轉移淋巴結並經穿刺證實後進行治療性處理10，首先甲狀腺乳頭狀癌常見的轉移部位為頸部VI區，其淋巴結分佈為喉前、氣管前以及氣管食管溝，其中氣管食管溝的淋巴結轉移癌消融術是無法處理的，其次超聲和頸部CT在頸部淋巴結轉移癌識別的敏感性很低分別為51％和62％11，而甲狀腺乳頭狀癌臨床陰性頸部淋巴結轉移（cN0）發生率為25％-63.83％12，即使是cN0的乳頭狀微癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）頸部淋巴結轉移發生率高達42.4％22，如果這部分患者選擇熱消融治療淋巴結轉移癌很容易遺留，再者根據頸部淋巴結分佈和引流特點，對頸部淋巴結轉移癌的處理，外科治療強調區域性淋巴結清掃，即使是鼻咽癌等放療敏感的頭頸部腫瘤放射治療也需注重照射野覆蓋淋巴結分佈和引流區域，而熱消融技術僅僅做到了選擇性地消除部分淋巴結轉移癌，文獻回顧性分析顯示熱消融術後12例手術患者中有5例發生頸部淋巴結癌轉移，遺留髮生率高達41.7％。
三、濾泡狀癌主要特點為腫瘤的包膜和血管侵犯，其較甲狀腺乳頭狀癌更具侵襲性，遠處轉移發生率增加，熱消融技術不適用於該類腫瘤的處理。甲狀腺細針穿刺細胞病理結果為濾泡性腫瘤者惡性率為15％-30％13，2015年美國甲狀腺協會（American Thyroid Association, ATA）發佈的成人甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌治療指南14指出濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤在沒有進行分子檢測或分子檢測也無法判斷良惡性時推薦手術切除來確定診斷。Dobrinja C等15證實RFA不應該作為穿刺細胞病理為Thy3結節的一線治療方法，在其研究中6例RFA治療的Thy3結節患者觀察隨訪期間2例由於病灶增大進行手術，均被證實為惡性，因而他們認為RFA不僅沒有消除病灶反而延誤了患者的手術治療。Lee CU等16報道了一例穿刺為濾泡性腫瘤患者，經RFA治療兩次後隨訪2年後原病灶復發、頸闊肌出現新發腫塊，手術切除後復發病灶和頸闊肌腫塊均被證實為乳頭狀癌。肝癌的RFA治療研究顯示不完全的RFA可加快殘存腫瘤細胞的演進而導致腫瘤再生長17，Park KW等18報道了在不可手術的複發性甲狀腺癌的RFA治療後出現了腫瘤再生長。RFA是否可能促進濾泡細胞腫瘤轉化或者不完全的RFA治療是否會導致殘留癌細胞加快演進需要進一步研究來證實。
5、結論
熱消融技術治療原發性甲狀腺腫瘤發生癌灶殘留和淋巴結轉移灶遺留風險較高，尚不能作為可手術原發性甲狀腺癌或濾泡性腫瘤的常規治療手段，即使對其潛在應用價值研究也需要更多的符合倫理的臨床、基礎實驗研究支持。
