一、西醫診斷病名：慢性阻塞性肺疾病急性加重
中醫診斷病名：喘病、肺脹病
二、定義：2000年歐美共識會議提出了AECOPD常用的可操作定義：與穩定期相比，患者病情持續惡化，超過日間正常變化，即有COPD基礎的患者為急性起病，需要調整常規用藥。目前大多數研究仍採用Antoine定義和分型標準，至少具有以下3項中的2項即可診斷：①氣促加重，②痰量增加，③痰變膿性。中國2007年 COPD診治指南將AEC0PD定義為：患者在短期內出現超越日常狀況的持續惡化，並需改變C0PD常規用藥，患者在短期內咳嗽、氣短和或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等症狀明顯加重的表現。
三、病因病理
1、西醫病因病理
（1）病因：引起AECOPD最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌感染。部分AECOPD 病例的原因難以確定，環境物理化學因素改變可能有作用。部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓栓塞症、心律失常等可以引起與COPD加重類似的症狀，需加以鑑別。
（2）病理生理：COPD特徵性的病理學改變存在於中央氣道、外周氣道、肺實質和肺的血管系統。在中央氣道―――氣管、支氣管以及內徑大於2～4mm的細支氣管，炎性細胞浸潤表層上皮；黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道―――內徑小於2mm的小支氣管和細支氣管內，慢性炎症導致氣道壁損傷和修復過程反覆循環發生。修復過程導致氣道壁結構重構、膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。COPD患者典型的肺實質破壞表現為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。病情較輕時，這些破壞常發生於肺的上部區域，但病情發展，可瀰漫分佈於全肺，並有肺毛細血管床的破壞。由於遺傳因素或炎性細胞和介質的作用，肺內源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡為肺氣腫性肺破壞的主要機制，氧化作用和其他炎症後果也起作用。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特徵，這種增厚始於疾病的早期。內膜增厚是最早的結構改變，接著出現平滑肌增加和血管壁炎性細胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。在COPD肺部病理學改變的基礎上出現相應COPD特徵性病理生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病。黏液高分泌和纖毛功能失調導致慢性咳嗽及多痰，這些症狀可出現在其他症狀和病理生理異常發生之前。呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標誌，是疾病診斷的關鍵，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發生的氣道阻力增加所致。肺泡附著的破壞使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。隨著COPD的進展，外周氣道阻塞、肺實質破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換容量，產生低氧血癥，以後可出現高碳酸血癥。長期慢性缺氧可導致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內膜增生，某些血管發生纖維化和閉塞，造成肺循環的結構重組。在肺血管結構重組的過程中可能涉及血管內皮生長因子、成纖維生成因子以及內皮素（ET）-1。慢性缺氧所致的肺動脈高壓患者，肺血管內皮的ET21表達顯著增加。在COPD後期產生的肺動脈高壓中ET-1具有一定作用。COPD晚期出現的肺動脈高壓是COPD重要的心血管併發症，並進而產生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預後不良。COPD加重時使上述的病理變化加重、從而導致各種症狀的加重。
2、中醫病因病機
本病多由慢性咳嗽逐漸加重演變而成，發病緩慢。久病多虛或年老體弱者，更易感受外邪，致使病情愈演愈重。病因涉及臟腑功能失調、六淫等邪氣侵襲。本病病位在肺，累及脾腎。平時以本虛為本為主，復感外邪則虛中夾實。病程日久，肺脾腎虛損更趨嚴重，終至喘脫。
四、臨床表現
1、症狀 COPD加重的主要症狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發熱等，此外亦可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑鬱和精神紊亂等症狀。
2、體徵
早期體徵可不明顯。出現胸部過度膨隆，前後徑增大，膈運動受限；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出；聽診心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長，併發肺部感染時，兩肺乾溼羅音明顯。晚期病人呼吸困難加重，常採取身體前傾位，頸肩部輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸時常呈縮唇呼氣，有口唇發紺及肺動脈高壓、右心室肥厚體徵，甚至右心衰竭體徵。
3、實驗室檢查及其他檢查
（1）胸部X線檢查：肺容量擴大，胸廓前後徑增大，肋骨定向變平，肋間隙增厚；肺野透明度增加，膈位置降低，心臟懸垂狹長，肺野周圍血管紋理減少、纖細等。
（2）胸部CT檢查：CT檢查，特別是高分辨率CT比普通胸片更具敏感性和特異性，它可以確定小葉中心型和全小葉型等病變，瞭解肺大皰的大小和數量，估計非大皰區域肺氣腫的程度，對預計外科手術效果有用。但CT不應該作為一種常規檢查。
（3）肺功能檢查：肺功能檢查對於阻塞性肺氣腫診斷以及估計其嚴重程度、疾病進程和預後有著重要的意義。A.第一秒用力呼氣量M用力肺活量（FEV1/FVC）是輕度COPD的敏感指標，阻塞性肺氣腫時常60％。B.殘氣量（RV）、RV／TLC（肺活量）增加等肺活量的改變也可作為肺氣腫指標，RV／TLC40％對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。
（4）動脈血氣檢查：動脈血氣檢查是顯示低氧血癥、高碳酸血癥和酸鹼失衡最客觀的敏感指標，也是判斷疾病預後、治療療效有意義的指標。早期COPD病人可顯示輕度至中度的低氧血癥和呼吸性鹼中毒。隨著疾病的進展，除低氧血癥逐漸明顯外，可同時出現高碳酸血癥。
五、診斷
（一）中醫診斷要點：
1、以氣短喘促，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇紫紺為特徵。
2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。
（二）西醫診斷：
1、有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性纖維空洞型肺結核、塵肺、支氣管擴張等慢性肺病史，或可見於老年瘦弱者。
2、臨床表現咳嗽、咯痰、氣急、呼吸困難、胸悶等症狀較前加重，同時具有桶狀胸、肺部叩診過清音、聽診呼吸音低等肺氣腫體徵。
3、X檢查可見肺容積增大，肺野透亮度增強，肋骨平行，肋間隙增寬，橫膈活動度減弱，位置低平，心影縮小，常呈垂直位。
4、心電圖檢查 一般正常或呈低電壓。
5、肺功能檢查 殘氣量增多，最大通氣量降低，第1秒時間肺活量降低。
六、鑑別診斷
1、西醫鑑別診斷
阻塞性肺氣腫的診斷要根據病史、臨床症狀、體徵、實驗室檢查等綜合分析。肺功能檢查（RV、RV／TLC）對確定氣流阻塞及嚴重程度、對肺氣腫診斷有重要意義。胸部X線檢查對肺氣腫的診斷和鑑別其他原因所致的肺部疾病有較大意義。動脈血氣分析對於判斷低氧血癥及其低氧血癥的嚴重程度、有無高碳酸血癥和酸鹼失衡有重要意義。
2、中醫類證鑑別
（1）氣短
兩者同為呼吸異常，但喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特徵；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不能抬肩但臥為快。
（2）哮病
哮與喘都表現為呼吸困難，但哮指聲響言，呼吸困難而兼喉中哮鳴，是一種反覆發作的獨立性疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難而無喉中哮鳴，是多種急慢性疾病的一個症狀。一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮。
七、治療
（一）西醫治療
1、院外治療
對於COPD加重早期、病情較輕的患者可以在院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫院治療的時機。長期家庭氧療（LTOT）：糾正缺氧對有進行性低氧血癥的COPD患者具有重要作用，已經證明LTOT可改善COPD伴慢性呼吸衰竭病人的生存率。當呼吸衰竭穩定3－4周，氧分壓低於55mmHg不論是否有高碳酸血癥都可進行LTOT。LTOT通常是經鼻導管吸入氧氣，流量1.5-2.5L/min，氧分壓一般可達60mmHg以上。吸氧持續時間不應少於15小時/天。康復治療：康復治療可以使因進行性氣流阻塞、嚴重呼吸困難而很少活動的病人改善活動能力提高生活質量，是COPD病人一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養支持，精神治療與教育等多方面措施。
COPD加重期的院外治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的量及頻度。若未曾使用抗膽鹼藥物，可以加用，直至病情緩解。對更嚴重的病例，可以給予數天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500μg、異丙託溴銨500μg、或沙丁胺醇1000μg加異丙託溴銨250～500μg霧化吸入。
全身使用糖皮質激素對加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復。如果患者的基礎FEV1<50％預計值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質激素，如口服潑尼松龍每日30～40mg,連用7～10d。
COPD症狀加重、特別是痰量增加並呈膿性時應給予抗生素治療。抗生素的選用需依據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況決定。
2、住院治療
COPD加重期主要的治療方法：
1.控制性氧療：氧療是COPD加重期患者住院的基礎治療。無嚴重合並症的COPD加重期患者氧療後較容易達到滿意的氧合水平（PaO2>60mmHg或SaO2>90％），但有可能發生潛在的CO2瀦留。給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調節吸入氧濃度。氧療30min後應複查動脈血氣以確認氧合滿意而未引起CO2瀦留或酸中毒。
2.抗生素：當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增加及膿性痰時，應根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素。由於多數COPD急性加重由細菌感染誘發，故抗感染治療在COPD加重治療中具有重要地位。
3.支氣管舒張劑：短效β2受體激動劑較適用於COPD加重期治療。若療效不顯著，建議加用抗膽鹼藥物。對於較為嚴重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶鹼類藥物；監測血茶鹼濃度對估計療效和副作用有一定意義。
4.糖皮質激素：COPD加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上加服或靜脈使用糖皮質激素。
5.機械通氣：①無創性機械通氣：COPD急性加重期患者應用無創性正壓通氣（NIPPV）可以降低PaCO2,減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創機械通氣的使用，縮短住院天數，降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和採用有利於降低PaCO2的方法，從而提高NIPPV的效果。
6.其他住院治療措施：在出入量和血電解質監測下適當補充液體和電解質；注意補充營養，對不能進食者需經胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養；對臥床、紅細胞增多症或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素；積極排痰治療（如用刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別並治療伴隨疾病（冠心病，糖尿病等）及合併症（休克，瀰漫性血管內凝血，上消化道出血，腎功能不全等）。
（二）中醫治療
1、中醫辯證要點：
（1）辯證首當分清虛實 實喘者呼吸深長有餘，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力，病勢多急；虛喘呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重。遇勞則甚。
（2）實喘當辨外感內傷 外感起病急，病程短，常因外感風寒或風熱所致，多由表證；內傷病程較長，或反覆發作，常因痰濁阻肺或肝氣逆肺所致，無表證，兼有胸悶，脘痞，痰多等痰濁症狀，或情志刺激，咽中如窒等肝氣鬱滯的特點。
（3）虛喘應辨病變髒器 肺虛者勞作後氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色s白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動者更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怕冷，腰膝痠軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結代。
2、辯證分析
（1）外寒內飲證
症狀：受涼後出現咳嗽，流涕，喘促氣急，喉中痰聲轆轆，痰色白清稀，胸悶氣憋，面色晦滯，口不渴，或喜溫飲。舌質淡，苔薄白，脈滑，脈浮緊或弦緊。
治法：解表散寒，溫肺化飲
方藥：小青龍湯加減。
麻黃9g 桂枝9g 細辛3g 乾薑6g
制半夏9g 白芍9g 五味子6g 炙甘草6g等。
中成藥：外寒內飲證可選用小青龍顆粒，咳喘六味合劑。
艾灸：取穴：檀中、合谷，每次三壯，每日一次，七天為一療程。
療效評估：本期患者症狀較輕，中醫藥治療效果較好，可使患者病情迅速逆轉，是提高總體療效的關鍵階段。
（2）痰濁閉阻證
症狀：咳嗽喘息，咯唾痰涎，胸脅膨滿，氣短，不得平臥，心胸憋悶疼痛。伴倦怠乏力，口黏納呆，噁心便溏，苔白膩，脈弦滑。
治法：通陽洩濁，豁痰開結
方藥：寬胸理肺湯：
法半夏15g 茯苓各15g 全瓜蔞30g 薤白12g
杏仁12g 陳皮12g 桃仁12g 地龍各12g
麻黃9g 甘草6g。
中成藥：脾氣虛者可選用補中益氣丸或黃芪顆粒，腎虛者可選用金水寶。
注射劑：脾氣虛者可選用黃芪注射液靜注。脾腎陽虛者可選用喘可治注射液肌注。
艾灸：取穴：足三里、脾俞，每次三壯，每日一次，七天為一療程。
療效評估：採用以瓜蔞薤白半夏湯為主組成的寬胸理肺湯治療本證取得良好的臨床療效。瓜蔞薤白半夏湯是通陽洩濁、豁痰開結的代表方，有明顯的鎮咳、化痰、平喘作用，可改善肺通氣功能，改善低氧血癥，降低肺動脈高壓等作用。
（3）痰熱壅肺證
症狀：咳嗽氣粗喘急，痰黃質稠，不易咯出，胸滿煩熱，目睛脹突，口乾渴欲飲，溲黃，便幹。舌紅，苔黃膩或無苔，脈滑數。
治法：清熱解毒，化痰平喘
方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。
麻黃6g 杏仁9g 生石膏24g 甘草6g
葦莖60g 薏苡仁30g 冬瓜仁24g 桃仁9g等。
中成藥：痰熱壅肺證可選用十味龍膽花膠囊、金蕎麥片、貝羚膠囊。咳喘痰稠，大便秘結者可合用礞石滾痰丸。
注射劑：痰熱壅肺證可選用穿琥寧注射、痰熱清注射液、魚腥草注射液。
超聲霧化：魚腥草注射液、鮮竹瀝口服液超聲霧化，並以氧氣為動力驅動吸入。
艾灸：取穴：檀中、大椎，每次三壯，每日一次，七天為一療程。
療效評估：感染是AECOPD的重要誘因。臨床所見，此期患者常表現為痰熱蘊肺，為伏痰化熱所致，與感染有關。清熱解毒化痰是此期的重要治則。
（4）肺氣鬱閉證
症狀：常因情志刺激而誘發，發時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶，咽中如窒，但喉中痰鳴不甚，或無痰聲。平素多憂思抑鬱，失眠、心悸。苔薄，脈弦。
治法：開鬱、降氣平喘
方藥：五磨飲子加減。
木香6g 沉香6g（後下） 檳榔9g 枳實9g 臺烏藥9g等。
中成藥：發作與情志相關者，可服用柴胡疏肝丸，兼有寒象者可服通宣理肺丸，痰量較多者，可服用竹瀝化痰丸。
艾灸：取穴：肝俞、檀中，每次三壯，每日一次，七天為一療程。
療效評估：本型患者常因情志不遂，憂思氣結，氣機不利而致肺氣鬱痺，故保持心情開朗以配合治療，可減少復發，提高療效。
（5）痰瘀阻肺證
症狀：咳嗽咯痰，喘促，氣逆痰湧，胸部憋悶，唇甲青紫，脅下痞塊，面黯，唇甲青紫，舌質紫暗，苔濁、脈弦滑。
治法：化痰祛瘀
方藥：桃紅四物湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
當歸12g 白芍12g 熟地黃9g 川芎12g
桃仁15g 紅花15g 葶藶子9g 大棗4枚。
中成藥：痰瘀阻肺證者可選用川芎平喘合劑，瘀血之象重者可加用血府逐瘀顆粒。
注射劑：可選用苦碟子注射液、燈盞花素注射液靜脈注射。
艾灸：取穴：足三里、腎俞，每次三壯，每日一次，七天為一療程。
療效評估：痰和瘀作為COPD的重要病理因素，二者常相互影響，互生互助，膠結難解。對於熱象較盛、痰黏難出、久不能愈，尤其處於急性加重期的COPD患者，在常規治療的基礎上，加用活血化瘀中藥或中成藥能顯著提高療效，並改善患者預後。
（6）痰熱蒙竅
症狀：咳逆喘促，神志恍惚，躁煩不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，舌質暗紅，苔白膩或黃膩，脈細滑數。
治法：清熱滌痰開竅
方藥：滌痰湯加減。
半夏12g 茯苓12g 膽黃星10g 陳皮12g
枳實10g 石菖蒲12g 竹茹10g等
中成藥：可選用安宮牛黃丸。
注射劑：可選用醒腦靜或清開靈注射液靜脈注射。
灌腸：可採用大承氣湯加味保留灌腸。
組方：大黃15g 芒硝10g（衝） 枳實30g 厚朴30g
黃芩15g 魚腥草30g。
艾灸：取穴：湧泉、關元，每次三壯，每日一次，七天為一療程。
療效評估：本證型病情危重，多見於肺性腦病患者，如不及時控制則預後不良，應積極救治。中醫清熱滌痰開竅法可促進炎症吸收和痰液的排出。
（7）陽虛水泛證
症狀：喘促氣急、痰涎上湧、不得平臥，動則喘咳更甚，心悸氣短、煩躁不安，尿少肢腫、形寒肢冷，腹脹、顏面灰白、口唇青紫，舌體胖、邊有齒印、苔白，脈沉滑數。
治法：溫陽利水。
方藥：真武湯加減。
茯苓30g 芍藥9g 白朮6g 生薑9g
炮附子15g 葶藶子30g 地龍9g 大棗15g
中成藥：陽虛水泛證者可選用金匱腎氣丸或濟生腎氣丸。
注射劑：參附註射液靜脈注射。
艾灸：取穴：脾俞、三陰交、關元，每次三壯，每日一次，七天為一療程。
療效評估：COPD患者併發肺心病右心衰，多表現為陽虛水泛證，治以溫陽利水多收良效。
九、預後
本病隨病情發展，可出現多種併發症，如呼吸衰竭或慢性肺源性心臟病、心力衰竭等，預後較差。
十、預防與調護
1、教育或勸導病人戒菸。注意氣候變化，預防感冒、流感及慢性支氣管炎的發生。
2、節飲食，少食葷腥肥膩、辛辣食品，還要慎起居、暢情志、適勞逸、避寒暑。
