半关节突椎板整块切除治疗胸椎黄韧带骨化症及合并硬膜外粘连的处理对策
【摘要】
目的 探讨胸椎黄韧带骨化症的手术治疗方法，尤其是伴有后纵韧带骨化、胸椎后凸畸形及合并硬膜囊粘连的处理策略，优化责任节段的选择方法，观察手术治疗的效果。
方法 回顾总结2003年1月至2009年12月间我院采用半关节突椎板整块切除治疗的78例胸椎黄韧带骨化症患者的资料。对于多节段及跳跃性黄韧带骨化症患者，根据影像学压迫程度，结合临床症状及体征，确定责任节段；对多节段黄韧带骨化合并后纵韧带骨化或胸椎后凸畸形（>500）时行多节段椎弓根内固定并矫正后凸畸形；对合并硬膜囊粘连的患者，采用粘连尾侧硬膜囊切开放出部分脑脊液，造成蛛网膜萎陷与硬脊膜分离，一并切除骨化或粘连的硬脊膜，保留蛛网膜的完整性。手术前后采用JOA评分、Nurick分级和神经功能恢复率评价手术疗效。
结果 78例患者中53例获得超过半年的随访，随访率67.9％，平均随访时间18个月（6月-6年），术前JOA评分平均为4.3分，术后为8.3分（5-11分），两者差异存在统计学意义（p<0.05）。术后神经功能恢复率：优18例，良20例，可10例，差5例，优良率71.7％，平均恢复率65.8％（11-80％）；术前平均Nurick分级3.7级（2-5级），术后改善为2.3级；21例MRI T2像有高信号的患者，平均恢复率为55.6％，低于本组患者平均恢复率。
结论 半关节突椎板整块切除治疗胸椎黄韧带骨化症是一种安全有效的手术方法，对伴有后纵韧带骨化或后凸畸形的患者同时行椎弓根固定后凸矫正有助于神经功能的恢复；蛛网膜萎陷后硬脊膜切除可安全的处理硬膜囊的粘连；根据症状及体征，结合CT及MRI检查结果，确定责任节段，有助于减少创伤及并发症发生率。
胸椎管狭窄症是脊柱外科常见病症，胸椎黄韧带骨化（0ssification of Ligamentum Flavum，OLF）是导致胸椎管狭窄症的最常见原因[1]，手术减压是OLF所致胸脊髓压迫唯一有效的治疗措施[2]。由于胸椎OLF特有的病理解剖结构，导致手术难度较大，风险较高，并发症率较高，尤其是多节段OLF，或伴有后纵韧带骨化、胸椎后凸畸形及硬膜外粘连时，处理较为棘手。本文报告了2003年1月至2009年12月间我院针对上述手术治疗中的困难，使用半关节突椎板整块切除治疗胸椎黄韧带骨化症，观察其手术效果。
资料与方法
一、一般资料
本组病例包括2003年1月至2009年12月间确诊并手术治疗的78例胸椎OLF患者。所有患者均通过病史、体检、X线平片、MRI结合CT或CTM明确诊断，最终通过经手术或病理证实。共有53例患者获得半年以上随访，随访率为67.9％。
53例中，男32例，女21例，年龄43～73岁，平均54.7岁，骨化黄韧带节段数1~8节，平均3.5节，限于中上胸椎者18例，累及胸腰段者35例。症状上主要表现为缓慢进行性的双下肢麻木无力，导致行走困难。其中主诉下肢麻木无力32例，行走困难27例，胸背部束带感21例，腰背痛19例，大小便功能障碍17例，间歇性跛行12例。几乎所有患者均具有压迫平面以下的肌力减退和感觉障碍，34例有典型的上运动神经元瘫痪体征，双下肢肌张力增高，反射活跃，病理征阳性。JOA评分1~9分，平均4.3分。
二、影像学检查：
根据其影像学分型[1]，局灶型9例（17.0％），连续型25例（47.2％），跳跃型19例（35.8％）。按照黄韧带骨化累及节段分类，其中单节段9例，2个节段10例，3个节段13例， 4个节段11例，6个节段7例，8个节段3例，发病频率最高的节段是T10-11（21例）。16例合并脊髓型颈椎病或颈椎后纵韧带骨化症（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, OPLL），14例合并胸椎OPLL，8例合并胸椎间盘突出。侧位X线片发现起自椎板和关节突的高密度影突椎间孔内36例，胸椎后凸角>500 8例；CT扫描可见单侧骨化18例，双侧骨化35例；矢状位MRI见受压节段脊髓内T2像高信号21例，其JOA评分平均为3.5分。
三、手术方法：
1、手术方法选择：均选择后路手术治疗，53例均行半关节突椎板整块切除术[3]，当减压范围涉及胸腰段时应行椎弓根固定融合术；合并胸椎OPLL的14例患者中，其中针对多节段的OPLL同时造成前方压迫的8例患者，行多节段椎弓根内固定，借助固定减小胸椎生理后凸，以间接解除前方压迫；胸椎后凸角>500 8例中，5例行多节段椎弓根固定，借助前方椎间隙的张开，矫正后凸畸形，减小脊髓的张力；合并单节段OPLL 6例及胸椎间盘突出8例，行此单节段的侧前方减压术；合并硬膜囊粘连患者34例，锐性剥离10例，去薄漂浮[4]12例，粘连较大12例，采用粘连尾侧硬膜囊切开放出部分脑脊液，造成蛛网膜萎陷与硬脊膜分离，一并切除骨化或粘连的硬脊膜，保留蛛网膜的完整性；16例合并脊髓型颈椎病或颈椎OPLL患者中，6例一期行颈后路扩大半椎板减压术，6例二期手术行颈后路扩大半椎板减压术，4例未行手术治疗。
2、手术技术：
早期病例选择局麻，后期选择全麻下手术，术中行体感诱发电位监护。患者俯卧位，后正中切口，显露后经C型臂准确定位，切除自狭窄段下端开始，在两侧关节突关节的中轴线，用气动磨在双侧关节突开槽（图1所示），开槽宽度3-4mm，钻头可略向中线倾斜达硬膜侧方，不可向外侧人倾斜，以免进入椎弓根，两侧骨槽开透至椎管，横断头尾侧黄韧带，整块骨板包括两侧关节突内侧半与全椎板，固定提起整块骨板，神经剥离子椎板下分离硬膜囊，切除整块骨板。发现椎板与硬膜囊粘连时，应采用锐性剥离和去薄漂浮等方法，但当粘连范围较大或存在硬膜囊骨化时，于粘连侧以远的硬膜囊部位，切开硬膜囊及蛛网膜约1cm大小，放出部分脑脊液，蛛网膜随即萎陷，切除粘连或骨化的硬膜，并注意保护蛛网膜不破，后连续锁边缝合尾侧硬膜囊切口。需要矫正后凸时：跨节段植入多节段胸椎弓根螺钉，行半关节突椎板整块切除后，仍需切除部分关节突，操作类似于Smith-Peterson截骨[5]，以利于后方附件闭合，前方椎间隙的撑开，从而部分矫正后凸，以纠正脊髓的张力和解除前方压迫。
四、评估及统计方法：
术前、术后胸脊髓压迫的症状用JOA评分及Nurick行走功能障碍分级评估。JOA以11分为正常，术后神经功能恢复的程度用JOA评分计算的术后恢复率来评估[6]：恢复率=（术后JOA评分-术前JOA评分） /（11-术前JOA评分）×100％，得分75％ ~100％为优，50％ ~74％为良，25％ ~49％为可，0~24％为差。Nurick行走功能障碍用分级法[7]：1级，行走和工作无障碍；2级，步态异常但不影响工作；3级，步态异常无法工作；4级，仅在辅助工具帮助下行走；5级，依靠轮椅或者瘫痪卧床。
应用Stata 8.0统计软件进行数据分析，术前、术后JOA评分比较采用配对t检验，检查水准α为0.05。
结果
手术均顺利完成，术后平均随访时间18个月（6月-6年），29例减压节段累及胸腰段（T10-L2），手术节段数1~8个，平均4.2个；脑脊液漏5例，均经保守治疗治愈；切口脂肪液化导致延迟愈合1例；1例神经症状加重，可能与手术刺激有关，经神经保护药物治疗，于术后3月恢复，其余病例行走困难及下肢麻木无力均有不同程度的改善；术后复发2例，1例为减压后临近节段狭窄，二次手术延长减压范围，1例为胸椎后凸畸形引起，后期行椎弓根固定后凸畸形矫正术（图2）。术前JOA评分平均为4.3分，术后为8.3分（5-11分），两者差异存在统计学意义（p<0.05）。术后神经功能恢复率：优18例，良20例，可10例，差5例，优良率71.7％，平均恢复率65.8％（11-80％）；术前平均Nurick分级3.7级（2-5级），术后改善为2.3级；21例MRI T2像有高信号的患者，平均恢复率为55.6％，低于本组患者平均恢复率；13例行胸椎后凸矫正的患者，胸椎后凸平均减小约160（10-250），平均神经功能恢复率63.7％。
讨论
胸椎OLF所致的胸椎管狭窄症临床较为少见，其发病机制并不明确，临床表现复杂而且不典型，因常合并颈椎OPLL、脊髓型颈椎病、胸椎OPLL、胸椎后凸畸形、硬膜外粘连等原因而导致诊断延误、治疗困难及诸多并发症，从而影响其手术治疗的效果。
一、胸椎OLF的诊断的要点
胸椎OLF的诊断并不困难，但应注意明确骨化的节段及部位，判断脊髓压迫的来源（黄韧带、椎间盘、关节突等），观察脊髓压迫的程度（脊髓内信号的变化），明确是否合并脊髓型颈椎病、颈椎OPLL、胸椎OPLL、弥漫性特发性骨肥大症（DISH）等，以更好的确定手术治疗的方案。由于胸椎OLF常多节段发病，并非所有的节段都需要手术处理，所以如何确定手术节段，就成了保证手术效果，减少手术创伤，减低手术并发症的关键。
责任节段的确立主要依靠临床症状和体征，同时与患者的X线、CT及MRI等影像学检查结果相比对。我们认为，判断责任节段最重要的客观依据是感觉平面及运动平面，也就是说哪个节段有症状和体征，哪个才是责任节段。刘宁等[8]研究表明，胸椎OLF椎管侵占程度与神经损害程度相关，我们也辅助应用了椎管面积的残余率来判断责任节段。本研究中发现MRI T2像出现脊髓内高信号的一组患者，其术前JOA评分较高，恢复率较低，高信号的改变可能反映了脊髓压迫的程度，故将其作为判断责任节段的一种影像学依据。
对于胸椎多节段OLF，上胸段及下胸段均有压迫，而临床表现为下胸段症状时，应行下胸段的手术治疗；但当上胸段压迫有临床表现，而下胸段又存在症状体征加重或影像学显示脊髓压迫严重，可先行近端减压，观察残留症状及恢复情况，行二期手术治疗。
二、胸椎OLF的手术治疗
胸椎OLF的减压应选择半关节突椎板整块切除术，这是由胸椎OLF的病理解剖特点所决定。胸椎OLF病理改变包括胸椎的椎板增厚，关节突增生肥大及内聚，特别是上关节突向椎管内增生前倾，压迫脊髓侧后方。骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板，使椎板增厚，骨质多硬化，硬膜外间隙消失，硬脊膜增厚甚至骨化形成约束脊髓的束带。
本组病例减压均选择了半关节突椎板整块切除，与传统的全椎板切除减压术相比，这种减压方式避免了椎管侵入性的减压，于两侧开槽处，到达脊髓的侧方，减少了正后方减压对脊髓的刺激，减少了对脊髓血运的破坏，有效减少了术中医源性损伤。内侧半关节突的切除，在能达到彻底减压的同时，保留了脊柱的稳定性，本组病例中除胸腰段OLF及合并OPLL、后凸畸形、胸椎间盘突出症等前方压迫需行胸椎后凸矫正及侧前方减压的患者外，均未使用内固定。
1、伴有合并症的处理策略
胸椎OLF合并胸椎后凸畸形及连续长节段OPLL等前方致压因素时，行前路手术创伤大，风险高，且个别连续的OPLL患者无法行前路手术减压，针对这些患者我们选择后路手术治疗，在行半关节突椎板整块切除的同时，行多节段的椎弓根螺钉固定，切除部分关节突，借助后方结构的闭合和前方椎间隙的张开，纠正一部分胸椎后凸，从而减少来自前方的压迫及脊髓的张力，间接的解除患者脊髓腹侧的压迫。本组共13例进行了胸椎后凸的矫正，胸椎后凸平均减小约160（10-250），平均神经功能恢复率63.7％，无神经功能障碍加重。
我们认为，胸椎后凸造成了矢状位或轴位上脊髓前方脑脊液信号消失是胸椎后凸矫正的指征，对合并多节段的OPLL造成脊髓前方压迫，单纯行半关节突椎板整块切除无法达到前方的减压，且容易造成胸椎后凸畸形，造成前方压迫加重，所以也是椎弓根内固定后凸矫正的指征之一。
当合并单节段OPLL及胸椎间盘突出症时，行后路减压后，于由压迫较重侧脊髓侧方进入，切除前方的OPLL及突出的椎间盘，因需要行单侧的关节突切除，而行椎弓根内固定。
2、硬膜外粘连的处理策略
胸椎OLF患者硬膜外粘连非常多见，本组病例共34例（64.2％），其术前诊断比较困难，往往在术中发现，处理不当容易造成脊髓医源性损伤及脑脊液漏[9]，甚至蛛网膜下腔感染。
术中应对硬膜外粘连有足够的认识，尤其是在掀起整个骨板时应小心仔细，注意观察硬膜囊的变化，若硬膜囊出现牵拉或神经剥离子存在弹性阻力时，应考虑到硬膜外粘连的可能，切忌不要强行剥离。发现硬膜外粘连时，应仔细的探查硬膜外粘连的范围，首先尝试行钝性剥离，若困难应放弃，可行锐性剥离，因部分硬膜外常粘连严重甚至部分硬膜与黄韧带一起骨化，锐性剥离容易出现硬膜撕裂或脑脊液漏。本组病例中，针对锐性剥离困难，骨块较大与硬膜粘连紧密的12例患者，漂浮方法困难时，可于尾端的硬膜囊开一小口，放出部分脑脊液，造成蛛网膜的萎陷，利于蛛网膜和硬膜的分离，然后行切除部分硬膜，切除过程中尽可能保留蛛网膜的完整，然后行尾侧开口的连续锁边缝合，并覆盖明胶海绵或生物蛋白胶，减少了对神经结构的刺激，降低了脑脊液漏的发生率。本组53例患者中仅5例出现脑脊液漏，均经保守治疗愈合。
综上所述，胸椎OLF的治疗，应对患者的症状、体征及影像学检查等进行个体化的评估，综合的分析并确定责任节段，根据合并的病理改变，选择最合适的治疗方法，减少手术创伤，减低手术并发症，并促进神经功能的恢复。
