慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病变

　　慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经(chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy， CIDP) ，即慢性格林巴利综合征是免疫介导的运动感觉周围神经病。其病程为慢性进展或缓解复发; 脑脊液蛋白-细胞分离；周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散；病理上有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎性细胞浸润。该病对免疫治疗反应好。
　　临床表现
　　一、 经典型CIDP：
　　发病年龄40-60岁，男、女比例相近；较少有前驱感染史。可分2型：慢性进展型、缓解复发型；一般慢性起病，症状＞8周；16％的患者亚急性起病，症状在4-8周达高峰。具体表现如下：
　　①脑神经异常：<10％ 出现面瘫、眼肌麻痹、真球麻痹；
　　②肌无力：四肢近端、远端无力，以前者突出。
　　③感觉障碍：四肢麻、痛，手套、袜套样深浅感觉减退，感觉性共济失调。
　　④腱反射减弱或消失。
　　⑤自主神经功能障碍：可出现体位性低血压、括约肌功能障碍、心律失常。
　　二、变异型CIDP：
　　1、纯运动型：占10-11％，仅肢体无力，无感觉症状。
　　2、纯感觉型：占8-17％，仅有感觉症状（如感觉性共济失调、麻木、疼痛等），以后可出现运动受累。
　　3、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS):无力、感觉障碍局限于肢体远端，进展慢。又分为以下2型：
　　a. 伴IgM单克隆γ球蛋白血症，属于单克隆丙种球蛋白病（MGUS），对激素治疗无效；
　　b.不伴单克隆γ球蛋白血症，对免疫治疗敏感。
　　4、  多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM）：四肢不对称的感觉运动周围神经病，与多灶性运动神经病类似，但存在感觉障碍，无抗神经节苷脂GM1抗体滴度升高。
　　辅助检查
　　一、神经电生理：一般选择正中、尺、胫神经、腓总神经进行检查
　　1、运动神经传导：至少要有2根神经均存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长50％以上；②运动神经传导速度较正常值下限下降30％以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20％以上[当远端复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)负相波波幅较正常值下限下降20％以上时，则要求F波潜伏期延长50％以上]或无法引出F波；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，CMAP负相波波幅下降50％上；⑤异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CAMP负相波时限增宽30％以上。当CMAP负相波波幅不足正常值下限20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。
　　2、感觉神经传导：可以有传导速度下降和/或波幅降低。
　　3、针电极肌电图：正常，但继发轴索损害时可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，以及运动单位丢失。
　　一、 脑脊液检查
　　80-90％的患者出现脑脊液蛋白-细胞分离，蛋白多在0.75~2.00g/L。
　　二、 腓肠神经活检
　　当怀疑本病但电生理检查结果与临床不符时，需要进行腓肠神经活检。其特征性的变化为
　　有髓神经纤维节段性脱髓鞘，轴索变性，施万细胞增生并形成洋葱皮样结构，单核细胞浸润等。
　　诊  断
　　符合以下条件考虑本病：
　　(1)症状进展>8周，慢性进展或缓解复发；
　　(2) 不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性(如MADSAM)，近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常；
　　(3)脑脊液蛋白-细胞分离；
　　(4)电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；
　　(5)除外其他原因引起的周围神经病；
　　(6)糖皮质激素有效。
　　鉴别诊断
　　POEMS综合征：
　　表现为多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌异常、M蛋白、皮肤改变。 骨穿见浆细胞增多或骨髓瘤。尿本-周蛋白阳性。
　　癌性周围神经病：
　　癌症引起的非转移性周围神经损害。周围神经受损可先于癌症出现，也可同步或后继出现。多见于中老年人，呈进行性发展，免疫治疗效果差。主要通过对癌症的全面检查得以确诊和鉴别。
　　MGUS伴周围神经病：
　　感觉症状重于运动症状，远端受累更明显；约50％患者抗髓鞘相关糖蛋白(MAG)抗体阳性。对免疫抑制剂或免疫调节剂治疗反应差，但可能对利妥昔单抗治疗有效。偶尔IgG型或IgA型MGUS亦可伴发CADP，其临床和电生理特点与CIDP相似。免疫固定电泳发现M蛋白是诊断MGUS伴周围神经病的关键。
　　多灶性运动神经病（MMN）：
　　MMN是一种仅累及运动神经的不对称的CADP。成年男性多见；起病初期为不对称的上肢远端无力，逐渐累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布呈现多数单神经病的特点。
　　神经电生理检查为多灶分布的运动传导阻滞。MMN与典型的与MADSAM很相似，两者的鉴别点在于：
　　a. 前者无感觉症状，血清中可检出IgM型抗神经节苷脂GM抗体。静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulln，IVlg)或环磷酰胺(CTX)治疗有效，而糖皮质激素治疗无效；
　　b. 后者伴感觉症状，血清中无抗神经节苷脂GM1抗体，糖皮质激素治疗有效。
　　Refsum病：为遗传性运动感觉性周围神经病。植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉积；青少年或成人发病；周围神经病、共济失调、耳聋、视网膜色素变性及鱼鳞皮肤等；脑脊液蛋白明显升高，易误为CIDP。血浆植烷酸明显增高可诊断该病。
　　治疗
　　免疫治疗：
　　1、糖皮质激素：为首选
　　①甲泼尼龙500~1000mg/d，静滴3-5天，渐减量，或泼尼松l mg．kg-1?d-1，清晨顿服，维持l一2个月后渐减；
　　②地塞米松10-20mg/d，静滴7天，后改泼尼松l mg．kg-1?d-1清晨顿服，维持l一2个月后渐减；
　　③泼尼松l mg．kg-1?d-1清晨顿服，维持l一2个月后渐减；
　　上述泼尼松减量至最小（5~10mg），半年以上。
　　注意：补钙、补钾、保护胃粘膜。
　　2、丙种球蛋白：
　　剂量为400 mg?kg-1?d-1，静脉滴注，连续3―5 d为1个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要可延长应用数月。
　　3、 血浆交换：
　　每个疗程3―5次，间隔2―3 d，每次交换量为30 ml/kg,每月进行1个疗程。需要注意的是，在应用IVIg后3周内，不能进行血浆交换。
　　4、其他免疫抑制剂：
　　硫唑嘌呤、CTX、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1―3 mg?kg-1?d-1，分2―3次口服，使用过程中需随访肝、肾功能及血常规等。
　　神经营养：
　　B族维生素治疗，包括B1、B12、B6等。
　　对症治疗：
　　神经痛者应用卡马西平、阿米替林、曲马  多、加巴喷丁、普瑞巴林。
　　康复治疗：
　　预防废用性肌萎缩和关节挛缩。
　　预后
　　缓解复发型比慢性进展型预后好；70-80％的患者对免疫治疗反应良好，少部分无反应，或短期有效后产生依赖。