二次电切在非肌层浸润性膀胱癌诊疗中的意义
陈海戈* 曹明 潘家骅 孙杰 陈奇 陈勇辉 薛蔚
上海交通大学医学院附属仁济医院 泌尿科 上海200127上海仁济医院泌尿科陈海戈
摘要: [目的]: 调查对于膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌患者在首次彻底电切4-6周后行二次电切的肿瘤阳性发现率以其相关因素。[方法]：回顾性分析了我院2004年3月到2009年6月进行的134例行二次电切的病例资料及随访情况。[结果]：134例二次电切标本中有52例发现阳性肿瘤，其中有41例肿瘤分期高于原先。二次电切的阳性与首次电切见为多发性肿瘤，高级别肿瘤和T1期肿瘤有关。随访发现二次电切阳性患者有更高的肿瘤复发与进展几率。而二次电切的手术并发症发生率与常规电切相似。[结论]：二次电切有较高的肿瘤阳性率并能提供更准确的病理分期信息，手术安全性良好。对于具有首次电切见为多发性肿瘤，高级别肿瘤和T1期肿瘤等危险因素的患者，可常规行二次电切。
Repeated transurethral resection for nonmuscle invasive bladder cancer
Haige Chen*, Ming Cao, Jiahua Pan, Jie Sun, Qi Chen, Yonghui Chen, Wei Xue
Department of Urology, Shanghai Renji Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University. 1630, Dongfang Road, Shanghai, China. 200127
Purpose: To investigate the risk factors and positive rate of the repeated transurethral resection of bladder tumor performed 4-6 weeks after an initial TURBT for nonmuscle invasive bladder cancer.
Materials and Methods: From March 2004 to June 2009, 134 patients underwent a repeated TURBT were included in this study. The presence of residual tumor and the correlated risk factors, the complications of the second procedure and the changes of stage and grade between the two different TURBT were analyzed.
Results: In the total 134 patients, residual tumor was present in 52 cases, and upgrading occurred for 41 patients. Patients with high grade, T1 stage and multifocality tumor at the initial TUR has a higher risk been found residual tumor in the second opinion. The progression and recurrence rate was higher in the patients with residual tumor in reTURBT. The complication of the repeated TURBT was predictable.
Conclusion: A high rate of residual tumor presence would be found in the repeated TURBT. And the second opinion could provide a more precise stage and the procedure was safe. We suggest repeated TURBT should be performed for the patients with high grade, T1 stage or multifocality nonmuscle invasive bladder cancer.
膀胱癌是我国发病率最高的泌尿生殖系统恶性肿瘤，初次诊断的膀胱癌中大约80%为Ta或T1期肿瘤[1]。目前经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗，但手术后有很高的复发率，如何减少复发是非肌层浸润性膀胱癌诊疗的首要问题。很多学者支持在首次电切术后2至6周后再次进行电切手术(Re-TURBT)，范围包括膀胱内可见的复发或残余肿瘤、原电切疤痕处的肌层组织并且必要时还需做随机活检[2]。我们从2004年开始对于部分非肌层浸润性膀胱癌患者采取了Re-TURBT的治疗，现将观察到结果做一汇报。
1. 资料与方法：
1.1 临床资料：
*作者：陈海戈(1973)，副主任医师。联系方式：kirbyhaige@yahoo.com.cn
从2004年3月到2009年6月，共134例膀胱尿路上皮癌患者在我院接受了Re-TURBT治疗，其中男性111例，女性23例，平均年龄64.93±9.65岁（33-88岁），106例为初次诊断的膀胱癌患者，28例为复发，85例为单发肿瘤，49例为多发（膀胱内两处或两处以上肿瘤）。所有患者根据TURBT术中所见及术后病理诊断为非肌层浸润性膀胱癌，病理分期分级根据保存石蜡切片由病理科医生核诊（具体结果见表1），并在首次电切中切除了所有术中所见肿瘤。
表格 1 病理分期和分级（例）
病理分期
病理分级
Ta
T1
总计
低级别
40
20
60
高级别
35
39
74
总计
75
59
134
1.2 结果观察：
入组患者于首次彻底电切术后4-6周行二次电切，麻醉采用喉罩下全身麻醉，术者为首次电切同一医生，电切范围包括膀胱内可见的复发或残余肿瘤、原电切疤痕处的肌层组织，26例患者于镜下目视正常膀胱粘膜处行随机活检，病理标本分开送检。
对于所有未行全膀胱切除的患者，我们在门诊对其进行每三月一次检查随访，直至两年，后每六个月随访一次，检查内容包括尿常规检查，膀胱镜及上尿路B超。对于肿瘤进展，行全膀胱切除术患者，则不再纳入本研究中。
1.3 统计方法：采用SPSS11.5统计软件包，卡方检验，Binary logistic模型分析。
2. 结果：
134例二次电切标本，有52例发现阳性肿瘤，总阳性率为38.81%。其中，首次电切诊断Ta期二次电切阳性率30.77%（24/78），T1期阳性率50%（28/56），低级别患者阳性率23.53%（16/68），高级别患者54.55%（36/66）（具体见表格2），首次电切为单发肿瘤者阳性率25.88%（22/85，低级别4例，高级别18例），多发肿瘤者阳性率61.22%（30/49，低级别12例，高级别18例），初发肿瘤患者二次电切阳性率37.74%（40/106，低级别10例，高级别30例），复发肿瘤者阳性率42.86%（12/28，低级别6例，高级别6例）。根据logistic回归模型分析首次电切见为多发性肿瘤（P〈0.01），高级别肿瘤（P〈0.01）和T1期肿瘤（P=0.011）均为二次电切阳性的独立危险因素。
表格 2 不同病理分期和分级二次电切阳性例（率）
病理分期
病理分级
Ta
T1
总计
低级别
7（17.5%）
9（45%）
16
高级别
15（42.86%）
21（53.85%）
36
总计
22
30
52
52例二次电切阳性患者中，4例病理诊断原位癌或伴发原位癌；有6例二次电切病理级别与首次电切不同，其中分级提高1例，分级降低5例；有41例患者二次电切后临床或病理诊断为肌层浸润性膀胱癌，其中37例于电切术后半年内行全膀胱切除术，有4例患者拒绝行根治手术，其中2例于门诊随访治疗，2例失访；11例患者仍诊断为非肌层浸润性膀胱癌，在门诊接受进一步随访治疗。
26例进行随机活检患者，共送检组织标本54份，其中未发现肿瘤阳性。
截止至2009年12月，除去37例患者接受全膀胱切除术及10例失访，共87例患者接受门诊随访，平均随访时间24.70±15.44个月。有31例（35.63%）患者在随访期内发现肿瘤复发，其中二次电切阳性的9例，阴性的22例，经χ2检验，二次电切阳性患者肿瘤复发概率显著高于阴性者（χ2=7.52, P=0.01）。有11例进展为肌层浸润性膀胱癌行全膀胱切除术，其中二次电切阳性的6例（包括2例二次电切病理分期提高的患者），阴性的5例，二次电切阳性患者肿瘤进展概率显著高于阴性者（χ2=15.54, P=0.01）。本组87例随访患者中随访期中未发现有肿瘤转移或死于膀胱肿瘤的病例。
在本组研究中，在二次电切术后我们记录到的并发症有：术后因血尿需延长住院时间（两天以上）或在两周之内再次住院治疗的9例（6.71%），术后两周内因严重血尿需要再次外科治疗的1例（0.01%）,术后发热（体温高于38度且持续超过两天以上的）11例（8.21%），术后因各种原因留置导尿管一周以上的21例（15.67%），术后拔除尿管两周之内出现尿潴留10例（7.46%），术后出现尿道狭窄需尿扩或手术治疗的有6例（4.48%），所有134例手术未发生严重的膀胱穿孔或破裂等严重并发症。
3. 讨论:
一直以来，TURBT作为非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的标准治疗被广泛应用，但近年来的数据显示，单次TURBT很难确保清除肿瘤，根据不同文献报道，在首次电切8周之内行二次电切，发现肿瘤的几率高达18―77%[3-6]，并且会有40%左右患者会被发现分期改变[7]。影响二次电切阳性率的因素包括有肿瘤分级分期，肿瘤大小，两次电切间的间隔时间，既往是否有肿瘤复发病史以及手术医师的操作等[8-9]。由于各个中心的报道都显示了二次电切有较高的阳性率，因此目前多数学者认为，在TURBT的操作条件下 ，肿瘤本身的特性是造成肿瘤残余的关键因素，并且二次电切阳性往往提示患者有更高的风险发生肿瘤复发或进展[10]。
本组研究结果显示非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌在首次电切后4-6周行二次电切仍有很高的肿瘤阳性率。由于本组研究为回顾性分析，在选择入组行二次电切的患者时医师带有一定倾向性，会造成阳性率增高的偏倚，不过根据logisit回归分析表明首次电切见为多发性肿瘤，高级别肿瘤和T1期肿瘤的患者二次电切发现阳性肿瘤的危险性显著增高，仍可以表明对于具有这些危险因素的患者有必要行二次电切，并且肿瘤的病理分级是影响二次电切阳性率最主要的因素，而在我们的研究是否为复发肿瘤对于二次电切的阳性率没有显著性的影响（P=0.62）。
而且从手术并发症来看，并没有因为二次电切而导致膀胱穿孔或破裂的情况，调阅国内外相关文献也表明，二次电切的手术并发症基本与常规电切相仿。因此，我们认为在首次电切术后4-6周行二次电切是安全的。
值得注意的是，在本组回顾性研究中二次电切阳性的患者中有高达78.85%（41/52）的病例出现病理分期增高，并且有82.69%（43/52）的患者在随访期内需要接受全膀胱切除术治疗，高于国外文献报道的水平。这一方面表明，本组患者入组时可能存在有疑似分期较高的情况，同时也表明目前我们病理诊断分期的能力尚有欠缺，在这种情况下二次电切在提供患者准确分期诊断上也有重要的意义。此外，我们也观察到二次电切阳性的患者在短期内有更高的肿瘤复发和进展的几率，提示对于二次电切阳性的患者我们可能需要采取更积极的治疗随访策略，但在我们的研究中观察到的病例数仍较少，还需要更大样本的对照研究来支持这一结论。此外，少数中还有病理分级的变化
总结以上，我们认为对于膀胱尿路上皮癌行二次电切有较高的阳性率并能提供更准确的病理分期信息，且手术安全性良好。对于具有首次电切见为多发性肿瘤，高级别肿瘤和T1期肿瘤等危险因素的患者，我们认为应常规行二次电切。
参考文献：
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