肌层浸润性和转移性膀胱癌诊疗策略

       2015年，欧洲泌尿外科学会（EAU）的肌层浸润性和转移性膀胱癌诊疗指南已更新至第 3 版，该指南由 Witjes 教授等编写，更加强调多学科合作在肌层浸润性膀胱癌（MIBC）中的重要作用。
　　肿瘤分期和分级系统
　　目前分期系统采用 2009 年国际抗癌联盟（UICC）的 TNM 标准（原发肿瘤，区域淋巴结，远处转移），对于肿瘤分级，兼顾使用 WHO 1973 年和 2004 年的分级标准。
　　表 1 2009 年版 UICC 膀胱癌 TNM 分期
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　　表 2 WHO 1973 和 2004 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统
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　　MIBC 的病理学特点
　　明确膀胱癌所属何种形态学亚型，尤其是高级别的膀胱尿路上皮癌，对患者的治疗和预后有重要的临床意义。目前常见的膀胱癌分化有以下几类：
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　　肿瘤评估项目
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　　针对 MIBC 的推荐检查项目
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　　关于肿瘤分期的推荐意见
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　　治疗策略
　　1、治疗失败的 NMIBC 患者
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　　2、 新辅助化疗（NAC）
　　不论最后行何种治疗，接受过包含铂剂的联合化疗的患者，其总生存率（OS）都会有所提高。但目前尚无证据表明，新辅助化疗能使具体哪一类患者获益更多。然而，考虑到患者一般情况、手术技术的发展和常规化疗的联合使用，新辅助化疗的应用也受到了一定限制。
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　　3、根治性膀胱切除术与尿流改道
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　　原位新膀胱术的禁忌症包括：尿道切缘阳性，标本上膀胱任何部分切缘阳性（不论性别），肿瘤位于膀胱颈部，肿瘤位于女性尿道部，肿瘤已侵犯前列腺。
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　　图 1：T2-T4aN0M0 膀胱癌诊疗流程
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　　4、 局限性肿瘤，保留膀胱的手术选择
　　经尿道膀胱肿瘤切除术（TURB）：单行 TURB 只适用于肿瘤局限于肌肉浅层和残留病灶再分期活检阴性的患者
　　5、外照射放疗（EBRT）
　　单行 EBRT 是一种对不能接受 RC 和保留膀胱手术的患者的治疗方案。此外，经尿道手术时，若瘤体因生长范围广泛而止血不佳时，EBRT 也可用于术中止血。
　　6、 化疗和最佳支持治疗
　　对某些局限进展型的膀胱肿瘤患者，含顺铂在内的一线化疗方案，也有报道称可让患者达到完全缓解或部分缓解。
　　7、 综合治疗
　　综合治疗也可使某些患者获得与及早手术相当的远期生存率。另外，推迟手术会降低患者生存率。
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　　8、无法手术切除的肿瘤
　　转移性膀胱癌可行姑息性切除手术
　　RC 并不是 T4 患者的首选治疗，对于有症状者，RC 或可作为一种治疗性/姑息性选择。不论患者是否接受过姑息性切除术，都可行尿流改道。
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　　9、辅助化疗
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　　转移性膀胱癌
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　　*由于某些统计学上的问题，使得该证据水平有所削弱。GC：吉西他滨+顺铂；HD-MVAC：大剂量甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂；G-CSF：粒细胞集落刺激因子；MVAC：大剂量甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂；PCG：紫杉醇+顺铂+吉西他滨；PS：机能状态
　　生物学标志物
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　　健康相关生命质量（HRQoL）
　　决定一个人的主观生命质量的因素包括：患者性格特点、处理事情的方式和来自社会的帮助。
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　　图 2：转移性膀胱癌诊疗流程