如何治疗创伤性进行性脑内出血继发的全脑室出血

　　摘要：本文报告了1例创伤性进展性脑内出血导致继发性全脑室出血病例。伤后1h首次CT扫描显示为右颞叶脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血，出血进展性增多，于伤后5h经第3次CT检查确诊为右颞叶脑内血肿并导致继发性全脑室系统等密度为主的出血。病程中患者表现为呕吐多次及意识状态恶化。急诊行右额颞顶去骨瓣减压术及血肿清除术，患者术后恢复顺利，术后10天出院。患者5个月后再次入院行颅骨修补，无神经系统功能缺损残留。结合文献，对该病例的相关问题进行了探讨。
　　关键词：颅脑创伤；进展性出血性脑损害；脑内出血；脑室内出血；
　　颅脑创伤后进展性脑内出血引起全脑室等密度为主的出血较少见，作者收治1例报告如下。
　　患者 男，47岁，于2006年10月12日因车祸受伤，伤后短暂昏迷后清醒，主诉头痛，恶心无呕吐。伤后即到外院就诊，当时Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）为14分，伤后1h头颅CT检查见右颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血（Subarachnoidal hemorrhage，SAH），环池及中线结构正常。给予药物保守治疗，患者逐渐出现烦躁伴呕吐，1h时后转至我院就诊。体检：GCS为12分，右颞部皮肤挫伤，颈略抵抗，其余神经系统检查无异常体征发现，血压和呼吸均稳定在正常范围内。血常规检查血色素和血小板，均在正常范围内。凝血指标检查结果：D-二聚体为6.5µg/ml，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均正常。再次给予头颅CT 扫描复查，见右颞叶挫裂伤灶出血略增多，右侧侧脑室略受压。收治入院后给予严密观察并予止血、对症治疗，未给予脱水治疗。入院后2h患者意识状态无明显好转，呕吐数次，GCS降至5分，再次给予头颅CT扫描检查，见右颞叶脑内血肿形成，脑室系统被等、高密度出血充满，中线结构略左偏，环池不清。诊断为右颞叶进展性脑内血肿破入全脑室。立即全麻下手术，取右额颞顶瓣切口，术中清除颞叶脑内血肿约30ml后，经脑内血肿腔冲洗，将脑室内未凝固的出血冲洗出。术野彻底止血后，留置硬脑膜下颅内压监测探头，以自体颞肌筋膜修补减张缝合硬脑膜，去除骨瓣的大小约12cm×13cm大小，硬脑膜外留置负压引流管1根。术后4h患者基本清醒，术后复查头颅CT显示右颞叶脑内血肿基本清除干净，脑室内出血也亦清除，中线结构恢复居中，环池显示清晰（图4）。术后第1和3天血液检查D-二聚体均在正常范围内。术后持续颅内压监测显示，均在15mmHg内，未给予甘露醇等任何利尿、脱水药物。2天后拔除负压引流管，患者3天后GCS恢复至15分，7天后去除颅内压监测探头，10天后患者Glasgow预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）为5分出院。5个月后，患者再次入院行颅骨修补术，术后顺利出院，未遗留任何神经功能障碍。随访至今，恢复正常工作。
　　讨论
　　随着CT检查的普及和院前急救的发展，颅脑创伤的患者在伤后很早期就能得到头颅CT的检查。但由于在创伤后的早期，多数的脑损伤尚未稳定可能存在进展性的发展，因此早期动态观察病情变化和及时给予影像学检查随访，及时发现进展性损害非常重要。近年来的文献报告，进展性出血性损害（Progressive hemorrhagic injury，PHI）的发生率可高达近50％，而发生PHI者可使临床恶化的危险性增加5倍。因此重视该临床现象，早期发现并给予及时有效的处置，对颅脑创伤患者的预后有非常重要的影响。
　　文献报告颅脑创伤后PHI的类型，以脑内出血、SAH、硬脑膜外血肿、多发性血肿和硬脑膜下血肿为多见。本例为颞叶挫裂伤灶出血，进展性增多形成颞叶脑内血肿并破入右侧脑室颞角导致全脑室积血。可能为挫裂伤灶静脉性出血，进入脑室的血液和脑脊液混合后并未形成凝血块，因此在CT扫描上表现为等密度为主。手术清除颞叶血肿后，经脑室颞角冲洗后，脑室内的积血也同时得到引流后清除。本例进展性颞叶出血，导致等密度全脑室出血在临床上少见，绝大多数的原发性和继发性脑室内出血，都以高密度影为主。
　　作为早期筛选PHI的方法，不少学者进行了凝血功能方面的监测研究。其中作为纤溶降解产物的D-二聚体，在颅脑创伤早期的升高，则是发生PHI的早期预测指标。本例来我院后第2次CT扫描只见挫裂伤灶的出血略增多但并未形成血肿，但首次血液D－二聚体的结果则明显增高，提示出血进展性的可能性很大。而术后1和3天的结果则恢复正常，提示监测相关的指标有助于早期筛选出有可能发生PHI者的病例，并给予重点监护观察，及时影像学检查随访并早期诊断和及时处理。
　　本例术后持续给予颅内压监测，对于术后的治疗提供了可靠的依据指标。由于监护显示颅内压维持在正常范围内，术后也避免了经验性给予甘露醇等脱水和利尿治疗，避免了可能发生的水电解紊乱和药物副作用的可能。由于早期得到诊断，并及时开颅清除血肿及充分减压，虽然5个月后再次入院手术修补颅骨，但未发生脑缺血并发症，神经系统也未遗留任何缺陷。