非小细胞肺癌靶向治疗的新进展

　　非小细胞肺癌是一种恶性程度较高，易复发、转移的恶性肿瘤，超过半数以上的患者在确诊时已属相对晚期，治疗必须采用针对全身兼顾局部的多学科治疗方法（包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及靶向治疗）。肿瘤分子靶向治疗是指针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号转导和其它生物学途径的治疗手段。靶向治疗在晚期NSCLC的治疗中发挥了极其重要的作用，有些已经按循证医学的原则进入了国际肿瘤学界公认的标准治疗方案的规范，越来越多的研究成果有理由使我们相信，目前晚期NSCLC的药物治疗正从单纯细胞毒药物转化到分子靶向治疗的时代。
　　肺癌的靶向治疗经过近十多年来的研究，取得了许多具有里程碑意义的成就。例如2003年5月美国FDA批准gefitinib（Iressa）用于紫杉醇／顺铂治疗后晚期NSCLC的治疗；虽然由于ISEL的阴性结果，FDA修改了gefitinib的适应证，2006版NCCN指南也撤回了对gefitinib的推荐，但鉴于gefitinib在东方人中显示出的良好疗效，仍可作为临床的选择；BR21研究中，erlotinib（Tarceva）在总生存期方面明显优于安慰剂，2004年11月FDA批准其作为晚期NSCLC的二、三线治疗，2006年NCCN也作了同样的推荐；ECOG4599研究首次显示在标准的一线紫杉醇／卡铂方案基础上联合bevacizumab（Avastin，贝伐单抗）能提高疗效，2006年NCCN对符合适应证的患者推荐优先选择；在我国YH-16（Endostar）联合长春瑞宾／顺铂化疗也通过了SDA的审批。
　　一、概述
　　（一）分子靶点：
　　肺癌中的分子靶点包括参与肺癌细胞的分化、细胞周期、细胞凋亡、迁移、浸润、淋巴转移及全身转移等过程的从DNA到蛋白／酶水平的任何亚细胞分子。针对分子靶点的药物主要包括单克隆抗体、抑制酶／蛋白活性的小分子药物、抗血管生成药物、抑制蛋白翻译的反义RNA及细胞内分子特异性作用的药物等。
　　1、细胞信号靶点：细胞表面受体（EerB 受体家族、c-kit、胰岛素样生长因子受体、整合素）；细胞内因子（BCR-ABL、Ras、Raf、MAP激酶、PI3激酶、蛋白激酶C、STAT蛋白、粘附蛋白、ALK、JNK激酶）；核转移蛋白因子（激素样受体如雌激素、雄激素受体、C/N-myc、NF-kB、Bcl-2、p53等）。
　　2、细胞周期靶点：细胞周期依赖激酶，细胞周期素，细胞周期依赖性激酶等。
　　3、凋亡靶点：Bcl-2， NF-kB， p53， TRAIL， Fas等。
　　4、诱导分化靶点：维甲酸， 维生素D核激素受体。
　　5、肿瘤新生血管靶点：VEGFR，基质金属蛋白酶，内皮素整合因子aVB3， 新生血管抑制物，（血管抑制素、内皮抑制素），HIF-1a和HIF-2a。
　　6、转移靶点：基质金属蛋白酶，化学因子受体。
　　7、细胞表面抗原靶点：CD20，CDE22，CD33，CD52，CD56，上皮细胞黏附分子，C242，PSMA，MUC1等。
　　8、其它潜在的重要靶点：法尼基酶，蛋白酶20S，端粒酶，DNA甲基化酶，热休克蛋白Hsp-90。
　　（二）靶向治疗的的关键通路
　　迄今人们对肺癌生长、转移的关键靶通路研究较为深入且进入临床实用的有二个作用点，其一为表皮生长因子及受体（EGF/EGFR），其二为血管内皮生长因子及受体（VEGF/VEGFR）。
　　主要作用方式也有：
　　1、单克隆抗体与生长因子或受体结合，从而竞争性地阻断信号通路的传导。
　　2、采用小分子化合物在细胞内阻断上述二个关键通路的酪氨酸激酶，达到抑制和阻断信号通路的目的。
　　其代表的为小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂：吉非替尼（gefitinib）和厄洛替尼（erlotinib），大分子血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体：贝伐单抗（bevacizumab）及多靶点药物ZD6474。
　　二、针对表皮生长因子受体通路的靶向治疗药物
　　（一）Iressa （Gefitinib)
　　Iressa是美国药品食品管理局(FDA) 批准的用于治疗化疗无效的晚期NSCLC的EGFR 酪氨酸激酶抑制剂，也是首个应用于肺癌靶向治疗的药物。2003年ASCO会议上公布的Ⅱ期临床研究( IDEAL1、2) 结果证明：单独用 Iressa 可以延长患者的中位生存期、改善症状，提高患者的生活质量，且没有严重副作用。两个多中心随机化Ⅲ期临床试验评估了 Iressa 合并化疗的疗效，入选病例数分别为1098 例(INTACT1) 和1037 例(INTACT2)，结果表明，Iressa 联合化疗并不明显改善疗效及预后。
　　以往全球范围的研究（IDEAL1和IDEAL2）肯定了Gefitinib在亚裔、女性、非吸烟、病理为腺癌的患者中的作用，推荐将其作为二，三线的治疗。2006年美国临床肿瘤学大会（ASCO）上吉非替尼一线治疗有2篇文献值得关注，一项是由台湾研究者报告的44例一线治疗NSCLC结果，入组的44例中，39例为腺癌，33例为非吸烟者，有效率为54.5％， 疾病控制率为75％；另一项IFCT0401研究观察了吉非替尼在85例肺炎型肺癌患者中的疗效，吉非替尼作为NSCLC初治的一线治疗耐受性好，客观有效率13％，疾病控制率30％；这些研究提示将来的靶向治疗“获益”人群的筛选较之肿瘤期别、使用早晚（几线）更为重要。
　　（二）Tarceva (OSI-774， erlotinib)
　　Tarceva能提高经一线或二线化疗药物治疗失败的NSCLC 患者的生存率，但Tarceva 联合化疗药物治疗晚期 NSCLC 的两个 Ⅲ 期临床试验表明， Tarceva 与顺铂/吉西他滨联合或是 Tarceva 与卡铂/紫杉醇联合，在提高患者的生存期、改善生活质量上，三药联合并未显示出优越性。
　　2004年11月美国FDA批准Tarceva作为标准方案治疗无效的晚期NSCLC的二线或三线治疗方案。Tarceva的主要副作用是可逆性皮疹、皮肤发红。一些临床Ⅱ期实验也证明Tarceva对亚裔、女性、非吸烟、腺癌有效率高；也有研究招募了121名ⅢB-Ⅳ期鳞癌患者服用Tarceva，总有效率为7.25％，分析意向性治疗人群中无病生存期为3.6月，中位生存期为5.7月，亚层分析显示有效率与吸烟，性别无关。Miller等对TALENT研究进行分析发现不吸烟者接受联合Tarceva治疗者和对照化疗组的中位生存期分别为23个月和10个月（HR＝0.49）。对TRIBUTE研究（Tarceva与化疗联合的随机临床试验）者Tarceva组274例患者进行回顾性的基因分析显示，EGFR突变率为13％，其生存期优于TRIBUTE组中其他患者（P＜0.001），在Tarceva联合化疗组中EGFR突变者的有效率较高（P＜0.05），K-ras突变率为21％，其生存期明显低于其他接受Tarceva联合化疗的患者。
　　（三）IMC-C225（cetuximab，erbitux）
　　IMC-C225是临床较早使用的抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体，2004年2月被FDA批准上市，用于结肠癌的治疗。实验研究发现C-225单独应用可显著抑制EGFR高表达的NSCLC细胞株生存，流式细胞仪检测显示，C-225可使NSCLC细胞阻止在G0/G1期，而对EGFR阴性表达的NSCLC细胞株无效。C-225治疗非小细胞肺癌Ⅰ期临床有29例入组，其中2例PR，5例稳定，主要不良反应为皮疹、乏力和腹泻。Kim采用IMC-C225+多西他赛（泰索帝）治疗20例化疗失败的NSCLC，显效率为20％（4例）。30％（6例）患者病情稳定。C225联合NP治疗晚期NSCLC随机Ⅱ期对象：初治Ⅳ期NSCLC（腺癌42％、鳞癌42％）。DDP+NVB+C225和单NP化疗各43例，RR：C225组：31.7％，化疗组20％，TTP：4.7 VS 4.2。
　　Rosell等对比cetuximab 联合NP方案（长春瑞宾/顺铂）vs单用NP方案应用于EGFR阳性表达进展期NSCLC患者的II期随机临床研究（LUCAS研究）中，报道时治疗组和对照组各为43例，其有效率分别为31.7％和20％，中位生存时间（MST）分别为8.2个月和7个月，结果提示cetuximab联合长春瑞宾/顺铂能进一步提高疗效，且皮肤的反应可预测疗效，加入cetuximab并不显著增加NVB/DDP的典型毒副反应。Cetuximab与其它化疗药物联合如cetuximab与多西他赛用于NSCLC的II期研究，以及cetuximab同步联合化疗vs化疗后cetuximab序贯治疗用于晚期NSCLC一线治疗II期随机临床研究（SWOG0342）也显示出有效率及长期生存的优势，特别是紫杉醇／卡铂联合cetuximab同步化疗的MST可达10个月，可作为今后类似研究的标准。
　　三、靶向治疗成功的关键是选择特异性的标靶人群
　　预测靶向性药物的敏感性可选择的方法有：基质辅助激光解离吸附飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）,免疫组化(IHC),原位免疫荧光(FISH),高解析熔解分析(HRMA),这些方法可应用于检测基因的突变。
　　2004年，美国哈佛医学院发现EGFR突变型癌细胞对细胞毒化疗药物的敏感性较差，但这类细胞对吉非替尼的敏感性较无突变的野生型增高100倍。2005年Lynch和Paez等的研究提示EGFR 19-21外显子的缺失突变与Iressa的疗效相关，例如在Lynch等的结果表明Iressa治疗有效组中89％（8／9）的NSCLC患者存在EGFR基因酪氨酸结构域突变，而治疗无效组没有患者（0／7）存在突变（P＜0.001）。同样的结论在2006年ASCO上被中国的吴一龙教授在中国人群中证实：有EGFR突变的吉非替尼治疗缓解率高，生存期长。日本的研究发现：EGFR的突变较之于基因拷贝数更具临床预测价值；进一步研究揭示外显子19的突变较之于外显子21的突变与疗效的相关性更高。西班牙的一项研究招募了297个ⅢB和Ⅳ期的患者，激光微切割俘获技术获取肿瘤，利用TaqMan Assay结合Genscan方法，发现缺失外显子19的患者中对Tarceva 100％有效，而L858R突变的患者中75％对Tarceva有效。
　　80％左右的患者在EGFR-TKI维持有效11个月左右出现耐药复发，这一现象困惑着临床医生。2005年Dr.william Pao发现 EGFR基因中获得性突变可致使肺腺癌丧失对Gefitinib和Tarceva 的敏感性，由此看来是EGFR基因中第二个突变导致了对长期使用这些药物产生获得性耐药。第二个突变，现在认为是T790M，位于EGFR的激酶区，其中包括了蛋氨酸代替苏氨酸的置换。Mitsudomi研究了14位患者：治疗初期对Gefitinib敏感，以后产生了对Gefitinib获得性耐药。应用实时定量PCR方法结合荧光标记的突变特异性的探针技术，在14个病人中检测到了全部患者的EGFR的突变（9个是外显子19缺失，5个是L858的突变）。另外，在这14个病人中，发现了7位患者具有T790M的突变，发生在非吸烟的女性中居多。14位患者中无一例具有K-ras的突变。作为对照，在未经EGFR-TKI治疗的标本中未发现T790M突变的存在。这很好地说明了EGFR的突变是TK抑制剂有效的指针，同时也说明了在对此类TK抑制剂先敏感后耐药的患者中，T790的突变是第二个标靶，因此，研究针对T790的突变的药物有可能使这部分患者再次受益。
　　四、抗肿瘤新生血管药物
　　抗肿瘤新生血管药物主要是采用VEGF或VEGFR的单克隆抗体或VEGFR酪氨酸激酶抑制剂。
　　（一）Bevacizumab（Avastin，rhuMAb-VEGF）
　　Bevacizumab即重组人抗-血管内皮生长因子单克隆抗体）可与VEGFR结合，阻断肿瘤血管的细胞信号传导，抑制肿瘤血管生长，抑制肿瘤细胞。Avastin 单药研究最初由于在部分鳞癌患者出现致命性肺出血而暂停研究。II期随机研究中紫杉醇／卡铂方案或紫杉醇／卡铂联合Bevacizumab方案，包括99例NSCLC患者，Bevacizumab组和对照组的有效率分别为31.5％和18.8％，中位生存时间分别为17.7个月和14.9个月，提示化疗联合Bevacizumab能增效。
　　ECOG-E4599研究是Avastin与化疗联合的随机临床试验，该研究自2004年7月开始，共878名晚期肺癌（NSCLC）患者入选临床试验,研究比较了NSCLC标准化疗方案多烯他赛＋卡铂联合或不联合Bevacizumab对IIIB或IV期NSCLC疗效的影响。中位随访9.4个月，结果显示化疗加Bevacizumab组(434例)比标准联合化疗组(444例)，中位生存期分别为12.5个月、10.2个月，临床缓解率分别为27％、10％，肿瘤无进展生存时间分别为6.4个月、4.5个月，1年和2年生存率:贝伐单抗组为51.9％，22.1％，而对照组为43.7％，16.9％。临床研究中，最常见的严重不良反应是肺出血，其中6例病人发生咯血，4例死亡，这6例患者的肿瘤均位于大血管旁，5例肿瘤内有空腔形成或发生坏死，其中4例为鳞癌，总体说来Bevacizumab会使化疗毒性增加。
　　该研究首次证实Bevacizumab联合化疗（紫杉醇+卡铂）能够显著提高复发或远道转移的NSCLC无疾病进展时间（TTP）、延长生存时间，显示了Bevacizumab在肺癌治疗中的重要地位。该项研究也是10年来标准化疗(多烯他赛+卡铂)联合靶向药物改善晚期初治NSCLC生存为数不多的阳性研究,也是单克隆抗体靶向药物联合化疗治疗晚期NSCLC获得阳性结果的第一项研究,这提示对于一些特定患者的标准治疗模式已经发生变化。因此ECOG-E4599研究推荐,对于没有禁忌证(有出血史、脑转移)的晚期非鳞型NSCLC患者,紫杉醇/卡铂联合贝伐单抗可作为一线治疗的参照方案,美国NCCN也于去年修订了NSCLC治疗指南,将贝伐单抗联合化疗作为晚期NSCLC一线治疗的推荐方案之一。
　　（二）ZD6474
　　ZD6474是一种新型口服、作用于VEGF、EGF 和RET 受体酪氨酸激酶抑制剂。它也是首个双通路抑制剂，可同时作用于血管内皮生长因子受体（VEGFR）和表皮生长因子受体（EGFR）的信号通路抑制剂，它被设计用于阻断引起肿瘤血管新生（新的血管生成以供给肿瘤生长所需养份）的关键信号传导通路，这就意味着该药可同时阻止肿瘤的新生血管生长和肿瘤细胞的扩增，而且口服用药极为方便。
　　根据日本所做的I期临床研究显示：ZD6474（300mg/d）具有良好的耐受性和抗肿瘤效果（9例NSCLC患者中4例PR），主要不良反应为皮疹、腹泻、QT间期延长。 据一项单药ZD6474 300mg/d与单用吉非替尼250mg/d 的Ⅱ期临床研究显示：ZD6474具有更高的肿瘤缓解率和更长的无进展生存期（PFS），对预后较差的肺癌患者，PFS的增加更明显。另一项ZD6474联合多西紫杉醇二线治疗127例NSCLC的II期临床试验显示：与多西紫杉醇单药相比，多西紫杉醇联合ZD6474有延长PFS的趋势。
　　五、化疗联合靶向治疗
　　靶向治疗与传统化疗相结合是否具有相加或协同作用？人们一直试图获得这一问题的答案。尽管临床前研究显示靶向治疗联合化疗有协同作用，但几项大规模临床研究结果显示作用于细胞内的小分子药物如gefitinib、erlotinib、affinitak、lonafarnib、bexarotene等联合化疗的疗效并未增加，也未能显示在生存期方面的益处，但一些大分子药物（单克隆抗体）如cetuximab、bevacizumab和endostar却显示出与化疗的协同作用，从疗效到生存时间均有优势，虽然这些阳性结果的研究中标准一线化疗联合靶向治疗也仅仅使部分患者受益。
　　这些研究结果促使临床学者对靶向治疗进行更理性的思考，如何掌握靶向药物与化疗合用的合适时机及给药顺序？如何使靶向治疗真正有效的“target”最可能获益的群体？
　　今后研究的新的趋势之一将是将化疗与生物靶向治疗有机结合在一起，为患者制定高效低毒的个体化治疗方案，在这一方面国外的学者已经先行一步，值得我们认真学习与借鉴，相信随着更深入的基础研究和临床研究，以及临床医生的用药经验的积累、治疗策略的改进，靶向治疗在晚期NSCLC中的作用和地位越来越重要，在不远的将来，晚期NSCLC的化疗及靶向治疗将会取得重大突破。