孕前保健医师手记（八）---攻克不育的碉堡

　　上海的冬天，气温像过山车一样升升降降，终于一场大雪让人体验了一把冬天的感觉。也许是“瑞雪造丰年”这句话给的好彩头，最近这两周又让我好好品味了一遍喜获丰收的快感。一个个喜获宝宝的新爸爸给我带来了一堆的喜蛋，看样子我这个月的早餐都得陪着它们一起凑合了。最开心的是，因不育症在我孕前门诊中就诊的六对老大难，经过半年余的治疗和调理，也接二连三地来报了喜。
　　孕前门诊工作的主要目标是为了预防出生缺陷，提高人口素质。而在实际的检查和咨询中，最容易发现或者说检查结果中问题最明显的其实就是不育症，其次问题小一些的往往是引起自然流产的常见因素，而导致出生缺陷的问题和因素则常常是最隐蔽且最不容易调控的。因此需要提醒大家的是：孕前医学检查不是万能的，孕前被查出有问题的对象，在医生的监护下，往往预后良好，而后果最严重的出生缺陷，则更多需要的是孕前夫妇对自身的生活习惯、生存环境等的自我防护。即便是我们在治疗不育症的同时，仍然不能忘了优生。
　　不育症的衡量标准
　　据以往的统计，夫妇婚后不避孕3个月内约2/3可获怀孕，6个月内怀孕率可达75％~80％，一年内约85％可怀孕。按照世界卫生组织《不育夫妇标准检查与诊断手册》的标准，认为夫妇有规律的性生活，不避孕12个月以上仍未受孕的，诊断为不育症，且估计约有8％~10％的夫妇将有某些不育的问题。按照这一标准，对两年余来在我们孕前门诊接受免费孕前保健的700余对夫妇的随访调查中，不避孕3个月内怀孕的占56％，6个月内怀孕的占78％，而在第6个月~12个月内怀孕的仅占2.3％，不育的约占到19％。也许是孕前门诊中对推测排卵期和易孕期知识的宣教效果较好，绝大多数在未避孕半年内获得了妊娠，而6个月以后仅极少数人“逃离”了不育的诊断。由于影响生育的因素有很多，拖延日久，使原来很容易治疗的疾病随着时间的延长可能造成治疗的困难，同时由于生育计划的迟迟未能完成，造成的心理负担将很难纠正，因此在我的孕前门诊，尽管尚未被诊断为不育症，我仍建议试孕半年以上还未怀孕的，就应及早作进一步的检查或治疗。
　　不育症的患病率较高
　　仅我们不育症的数据显示，其比率已和美国、日本等报导的最高患病率相近。原因可能有很多，在上海这样的大都市，学习生活的压力、不规律的作息、多食少动等生活习惯、灯红酒绿的社交以及辐射、空气等城市污染等等是一个方面。晚婚晚育，错过了最佳的生育年龄，各种代谢性疾病风险的增加和生育能力的下降也许是另一方面。不容忽视的是，目前育龄期的夫妇正是80后至90后的新生代，这一代的青春期正赶上中国的改革开放，环境污染、问题食品以及家长的高期待等也许是他们生育能力下降的重要因素之一，这一年龄组的精子活力下降和月经失调的比率明显增多就是一个很好的证据。印象最深的是有一个28岁的患者，仅一片护垫上少量的红色分泌物能提示每次的月经，经检查其子宫的大小仅相当于青春期的女孩，与她父母共同分析的原因就是当时家境富裕，每周两只野生甲鱼惹的祸。
　　影响生育的原因何其多
　　生育和不育是一对矛盾的统一体，任何疾病或因素干扰了男女的生殖环节，均可造成不育症。世界卫生组织根据随后的治疗对不育症的诊断分类，将男性分为16类，女性分为22类。我们无需去了解复杂的诊断治疗过程，但对最基本的生殖环节，我们应有初步的了解，这样我们才能及时发现问题，作好防护，或配合医生的进一步诊断。
　　就男性而言，主要的有男性生殖系统的神经内分泌调节，睾丸的精子发生，精子在附睾中的成熟，精子排出过程中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成精液，精子从男性生殖道排出体外并输入到女性生殖道内，精子在女性输卵管内与卵子受精等等环节。
　　在女性，主要的是女性生殖系统的神经内分泌调节，卵巢中卵泡的募集和优势卵泡的成熟，卵子的排出和输卵管的捕获，在输卵管的壶腹部与男性的精子相遇并受精，受精卵正常分裂并向子宫腔移动，囊胚的正常孵化和着床，子宫内膜的条件准备，接受着床和支持胚胎发育等等环节。
　　在这些诸多的环节中，任何环节受到疾病或因素的干扰和影响，都可能发生生育障碍，因此，不育症往往不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。医生的检查诊断思路其实就是顺着上述的各个环节逆向考虑的。
　　不育症没那么可怕
　　男性不育症  精子质量是关键
　　当诊断男性不育症时，首先考虑的是精子能否正常进入女性的生殖道内，从而筛查出性交和/或射精功能障碍的问题，比如勃起功能障碍、未进入女性生殖道前即发生射精的严重早泄、不射精症、逆行射精症等。值得提醒注意的是，有些男性在平时性功能一切正常，然而由于生育压力过大，一到女方的排卵期，就出现勃起或射精功能的障碍，因此放松心态、调节压力是尤为重要的，即便是有功能上的障碍，目前的治疗手段也是能完全可以解决的。
　　其次考虑的是精子能否在输卵管内与卵子受精，这就涉及到精子的数量、活力与功能等，通过精液质量的特殊分析可以得出无精症、少精症、弱精症、畸形精子增多症以及精浆异常等的初步诊断，必要时医生还会通过精子顶体功能试验、体外培养过夜试验、精浆脱落细胞分析试验、免疫学试验等方法对精子的功能作进一步的了解。精浆异常时通过精浆的生化检测及脱落细胞分析有助于了解前列腺和精囊的疾病；弱精子症和畸形精子增多症除了要考虑精浆的因素，更重要的是需考虑精子在附睾中的成熟过程和/或在睾丸中发生过程是否存在相关的影响因素；而少精症和无精症则需要考虑是精子排出过程受阻所致的梗阻性因素，还是由于各种先天或后天因素所致的睾丸精子发生障碍；当确认为睾丸因素时还需进一步了解男性神经内分泌的功能。
　　尽管目前男性不育症的治疗还缺乏特效的药物，但只要诊断明确，解除了持续存在的影响因素，绝大多数的男性不育症通过1~2个疗程的治疗，是可以顺利获得怀孕的。不育症根据临床表现，其实可以分为相对和绝对不育两种，从严格意义上讲，不管采取何种方法，只要能找到活动的精子，就有生育的可能，比如在今年孕前门诊检查中筛出的4例少精症患者，因脑垂体激素分泌不足的2例经2个疗程的激素治疗均已受孕，另2例属睾丸因素的，经单精子穿刺的体外受精技术现也已成功怀孕。同期查出的5例无精症患者，2例确属睾丸功能衰竭，只能通过供精治疗，而另外的3例均在睾丸穿刺中找到了精子，其中的2例已接受了体外受精的治疗，1例已成功，1例在准备第二次治疗，另1例在接受体外受精治疗的准备工作中查出有Y染色体的短臂缺失，也就是说他只能生女儿，需要做胚胎植入前的遗传诊断，尚在进一步治疗中。
　　女性不育症  种子、土壤、运输通道都很重要
　　在诊断女性不育症的时候，同样也是遵循这一原则。尽管生殖道感染、某些免疫学因素以及先天或后天的发育异常等等会影响到上述的某些环节而造成不孕，但简单的说，初步判断女性的生育能力主要考虑的就是种子（卵子）、土壤（子宫及内膜）和运输通道（输卵管）这三个基本条件。
　　月经的周期性变化就是由卵泡募集、生长、成熟、破裂排卵及黄体形成和萎缩的周期性循环所形成的，所以观察月经周期是否有正常的规律就是间接判断卵子发育情况的最简单方法。经血是子宫内膜周期性剥落形成的，因此经量及其性状也间接反映了子宫内膜的情况。目前在不孕门诊，医生一般会通过经阴道B型超声做进一步的检查，对不育检查有意义的超声诊断，一种是选择在周期的6~8天，一方面容易排除卵巢囊肿、子宫肌瘤、输卵管积水、先天异常等器质性问题，另一方面可以计数窦卵泡数目，对卵巢的储备功能有一初步了解。另一种是根据患者的月经周期计算好排卵期，并选择在排卵日的前1~2天开始监测卵泡的发育情况，一般正常情况下，成熟的卵泡在18~24mm之间，同期的子宫内膜厚度应在9~11mm。若卵泡长不大或过早消失，则说明卵子的发育可能存在障碍，若过大仍不排卵或开始吸收，则说明可能存在卵泡黄素化综合症，子宫内膜的厚度若小于5mm以下，人工授精的经验告诉我们是不可能受孕的。无论是通过对月经周期的观察还是B超的诊断，怀疑有排卵障碍的，都应进一步作神经内分泌的检查，以便明确是老板（垂体激素）不肯发奖金，还是工人（卵巢）不好好干活，从而选择合适的治疗方法，内分泌的失调也是女性不育症中最常见的原因，常见的有高泌乳素血症、多囊卵巢综合症、卵巢早衰等等。对于输卵管的检查，许多医生有不同的意见，我个人认为，对于输卵管的任何检查和治疗都带有创伤性，除了患者有多次流产史、比较明确的盆腔炎病史或继发性的痛经史，可以考虑早期检查以外，一般应选择在所有的检查（包括男性的检查）和治疗后提示一切都正常，最后需考虑做的一项检查。
　　妇产科的发展历史远比男科学要久远，治疗的方法和措施也远比男科要多，同样治疗女性不育的疗效也比男性更确切，存在不育的问题不可怕，只要我们正确面对，“面包”总会有的。
　　生育是需要夫妇双方来共同完成的，在引起不育症的因素分析中，约1/3是男方的问题，1/3是女方的问题，而另1/3则是双方同时存在问题的。因此在不育症的诊治中，夫妇双方同诊同治是一个非常重要的原则，而且男性的检查远比女性要简单，所以摈除传统观念，男性积极参与是丈夫的义务，也是责任。
　　愿所有的爱情都能结出丰硕的果实！作为医生，我们会尽一切的努力为你们保驾护航。