糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病的常见并发症，也是周围神经病变最重要的病因之一，严重危害人类的健康。DPN是一个隐匿进展的过程，是启动足部溃疡的病理生理通路和导致截肢的重要原因，是影响患者生活质量的主要因素，给社会及家庭带来沉重的经济负担[1]。对危险个体的早期识别、教育和适当的足部护理可使溃疡及因之的截肢术减少，从而降低残疾与死亡率。尽管目前人们对糖尿病的认识在不断提高，但对DPN仍重视不够，在诊治上还存在不少误区，对此应充分加以认识。
一、应客观认识DPN的患病率
查阅文献时不难发现，各家有关DPN患病率的报道相差甚大，低者不到10％，高者则超过90％，孰是孰非？似令人费解。其实，只要明白个中道理，也就不难理解了。DPN患病率的统计结果除了取决于民族或地域间的差异外，尚受其他诸多因素的影响。首先，迄今世界上对DPN的诊断尚缺乏统一的标准，因而各家统计的DPN病例实际上不太一致；其次，早期DPN因症状轻微易被患者忽视而主动就诊者少，使DPN的统计极易遗漏，造成患病率低估；第三，DPN的发病随年龄增长及病程延长而增高，而各文献报道的病例在年龄范围及糖尿病病程的选择上不统一，从而使其结果并不可比；最后，各家对周围神经病变的检出方法不同，有些仅根据临床表现或（和）体征，另有些则依据实验室检查（如神经传导速度），在诊断敏感性上显然不同，即使同样应用实验室检查（如神经传导速度），各家判断神经病变所需的受累神经数目及速度减慢程度的界限也不同，因而难免出现统计上的差异。可见，DPN患病率的差异系由于多种因素所致。但无论统计结果如何，DPN具有高患病率这一点是不争的事实。据报道，Ⅱ型糖尿病在首次确立诊断时，如经细心检查，就可发现高达10％的病例已存在DPN[2]；随着病程的延长，DPN的患病率逐年增高，年发病率约为2％[3]；病程10年则总患病率可高达50％[4]。因而DPN是糖尿病十分常见的并发症，应引起足够的重视，对每一位糖尿病患者均应认真筛选以检出DPN。
二、要善于识别DNP的症状
DPN的症状众多，表现繁杂，可急性发作，也可表现为慢性过程，可能为局灶性或弥散性，可累及感觉神经、运动神经和自主神经，其中以慢性感觉运动性神经病变，尤其远端型多发性神经病变最为常见。其症状对称弥漫，涉及感觉、运动、自主神经和脑神经等。感觉症状以肢体疼痛居多，晚间为重，也可出现麻木、痛觉过敏、感觉减退等。运动症状则可表现为肢体无力、精细动作不灵活、步态拖曳或不稳等。由于DPN的损害呈轴突长度依赖型（length-dependent pattern），轴突愈长愈易受损，故症状往往以四肢远端为重，感觉障碍呈手套-袜套样分布，而足部最易受损，因而糖尿病足是DPN晚期的常见症状。自主神经症状包括出汗过多或过少、流涎、头晕、心动过速、体位性低血压、呕吐、腹泻、尿失禁、性功能障碍等。非对称性DPN较为少见，可表现为单一或多数单神经病，如肘管综合征（尺神经病变）、腕管综合征（正中神经病变）、脑神经病变（主要为III、IV、VI和VII对脑神经）等，往往起病较急，与血糖水平不相一致；又可表现为神经根神经丛病变、糖尿病性肌萎缩等[5]。需指出的是，DPN症状体征具有个体差异，例如，有些患者可因显着疼痛而主动就诊，但检查却无客观体征；反之，另有些患者无任何主诉，但经仔细体检却发现肢体感觉明显减退，甚至出现足部溃烂。更有甚者，约有30％～50％的病例在早期症状可完全缺如，给诊断造成困难。因而，对DPN绝不能局限于认定某几个症状，应警惕避免将“无症状”视为“无DPN”。只有经过细心的神经系统检查，加上必要的实验室检查，全面考虑，通盘分析，才不会遗漏诊断。此外，即使排除了DPN，嗣后的定期检查仍不可或缺（每年起码进行一次体检及必要的实验室检查），以及时检出DPN[2]。
三、应意识到DPN与血糖水平并非完全一致
尽管DPN的发病与高血糖有关，其发病在总体上随血糖控制不良及病程延长而增加，但DPN的具体发病机制非常复杂，涉及代谢（多元醇通路增强，肌醇减少，非酶促蛋白糖基化作用，脂肪代谢异常等）、血管（微血管功能障碍，血液高凝状态，一氧化氮、内皮素及磷酸激酶C等血管活性因子改变）、神经营养障碍（维生素和神经营养因子缺乏，细胞基质蛋白糖化，乙酰肉毒碱缺乏等）以及氧化应激、自身免疫损伤和遗传等诸多因素[6]，故所致DPN的严重程度也并非与血糖水平完全一致。一般认为Ⅰ型糖尿病通常于发病数年后才并发神经病变，但Ⅱ型糖尿病往往起病不久甚或病初即已出现神经症状。非对称性DPN与血糖的关系更不一致。因而，在初诊糖尿病，尤其是Ⅱ型糖尿病时，一定要警惕有无并发DPN，而不能待到出现明显神经症状时才作相应处理。
四、体检应抓住重点
尽管对DPN的临床检查原则上与常规神经系统检查相似，但侧重面有所不同，熟悉此点有助于检出轻微的神经病变。例如，在感觉检查方面，除针刺觉外，温度觉检查不可缺少；而足趾音叉振动觉（深感觉）检查对发现轻微神经病损十分重要；应用10g单尼龙丝对足部作轻触觉检查，据云十分敏感，已推荐作为DPN的常规诊断方法[6]。当然，值得注意的是，感觉检查结果与患者的正确反应关系密切，需求得患者的密切配合。在运动方面，除了常规检查外，应重点检查肌腱反射，尤其是跟腱反射，后者消失是运动受损的早期和敏感体征。此外，应注意检查有无足部溃疡、皮肤硬结或畸形。测定体位性血压和Valsalva试验等有助于发现自主神经病变。
五、及时进行相关的实验室检查十分重要
高血糖对血管或神经的损伤往往是隐匿的，因而DPN早期常症状轻微，临床上不易觉察，有时即使全面的临床体检仍无济于事。而及时检出DPN对积极进行干预，阻止病情进一步进展十分关键。所幸的是，DPN早期在临床出现明显症状体征前即已可能有电生理学等方面的改变[5]。因而，对糖尿病患者，除了要警惕DPN的发生，临床上进行仔细体检外，及时进行实验室检查以尽早检出亚临床的DPN十分重要。相关的实验室检查颇多，以神经传导速度（NCV）尤为敏感（可显示传导速度减慢、波幅降低、潜伏期延长等），目前已将该项检查作为诊断DPN的重要手段。其次，心电图（可显示心动过速或QT间期延长）、B超（显示胆囊增大且收缩功能不良，常伴胆结石；膀胱残余尿量增加，后期尿潴留）、血气分析（显示低氧血症）等检查也很重要，可酌情选择应用。对疑难病例，皮肤或腓肠神经活检作病理学检查有助于确诊，如光镜下可见轴索变性，有髓神经纤维减少；电镜下可见轴索内线粒体肿大，髓鞘变性，伴神经纤维再生等。当然，该项检查为创伤性，应严格掌握适应证。
六、不要忽略排除非糖尿病性周围神经病变
如上所述，DPN是糖尿病最常见的并发症，也是周围神经病变的最重要原因之一，因而糖尿病患者一旦出现周围神经病变，无疑首先要考虑到DPN的可能。然而，糖尿病患者常伴有许多其他疾病，其中某些疾病很可能并发周围神经病变，应注意鉴诊，以有利于正确的治疗。据统计，糖尿病周围神经病变者约有5％～10％并非因糖尿病本身所致，而与其他疾病相关。例如，维生素B12缺乏、酗酒、甲状腺机能减退、肾功能障碍等在糖尿病时很常见，它们均可并发周围神经病变。糖尿病并发慢性炎症性脱髓鞘性多神经病（CIDP）的发生率也很高，与经典CIDP相比，其发病年龄较大，轴突损伤较重，治疗效果较差，加上脑脊液蛋白质水平增高，则提示有CIDP的可能性。此外，尚需警惕癌性神经病的可能[2,5]。总之，在诊治DPN时，一定要注意作相应的检查，以检出或排除非糖尿病性神经病变。
七、要科学合理地治疗DPN
以往曾认为，糖尿病患者一旦并发DPN，则病变不可逆，治疗上无多大希望。这种悲观的观点应被摈弃。尽管对DPN的防治有待进一步深化提高，但实践证明，DPN是可预防和治疗的。
1、控制血糖是关键 高血糖在DPN的发生发展中起关键作用，无论何种机制起作用，均与血糖增高、糖耐量降低有关。资料表明早期严格控制血糖能减少DPN的发生或延缓其发展，因而应将控制血糖作为DPN治疗的关键步骤。国际上着名的糖尿病控制和并发症试验（DCCT）充分证明，对糖尿病强化治疗可明显降低神经病变的发生率[7]。
2、不可忽视病因性治疗 理论上，对DPN针对其发病机制进行治疗十分重要，有关研究颇多，并取得了一定疗效。如针对多元醇通路增强采用醛糖还原酶抑制剂（如依帕司他）、补充肌醇、神经营养因子、抗氧化剂、蛋白激酶C抑制剂、亚麻酸等，尽管疗效有限，距离治愈的目的尚远，但适当应用数种药物进行综合治疗仍不失为一种选择[2,5]。
3、适当对症处理十分重要 DPN的症状，尤其肢体疼痛给患者造成很大痛苦，严重干扰其正常生活，应适当进行对症处理以缓解症状，从而提高患者的生活质量。口服三环或SSRI类抗抑郁药或卡马西平等抗癫痫药、局部涂擦辣椒素乳膏等能明显减轻疼痛症状[8]。注射甲钴胺有助于改善肢体麻木等症状。对自主神经功能障碍者可予以相应的治疗，如胃轻瘫者可口服胃复安、吗丁啉或西沙必利；顽固性腹泻可应用α2肾上腺素受体激动剂可乐定、思密达、复方苯乙哌啶或次碳酸铋，有肠道感染者应给予抗生素。对神经源性膀胱者应避免膀胱容量继续扩大，及时防治感染，鼓励患者定期排尿，使用耻骨上按摩加压辅助排尿，竹林胺、胃复安有助于改善逼尿肌的收缩功能，必要时可行自我间歇导尿。物理治疗可促进神经功能的恢复，针灸及激光等治疗能改善神经的缺血缺氧状态，减轻组织水肿，增加神经的传导速度，可酌情选用。注意鞋袜的舒适可减少糖尿病足的形成。
综上所述，凡遇糖尿病患者，均应警惕发生DPN的可能，及时进行细致的体检和实验室检查，以尽早发现DPN。所有糖尿病患者每年应该通过检查远端拇趾针刺觉、温度觉、振动觉、压觉和踝反射进行DPN筛查，应检查足部溃疡、皮肤硬结和畸形，鞋袜也应定期检查；可通过定量电生理学、感觉和自主神经功能试验确诊。一旦确诊了DPN，应在严格控制血糖的基础上，进行相应的对因和对症治疗，以使有效控制症状及延缓病情的进展。
