〔摘要〕
目的：探讨周围神经松解术治疗糖尿病性周围神经病的疗效。
方法：对57例临床表现为双下肢对称性疼痛、麻木及感觉异常的糖尿病性周围神经病患者应用腓总神经、腓深神经及胫后神经三处周围神经松解术进行了治疗，并随访3～7个月。
结果：术后患者下肢麻木症状明显缓解71.9％（41例），缓解21.1％（12例），无变化7.0％（4例）。术后下肢疼痛症状明显缓解42.1％（24例），缓解52.6％（30例），无变化5.3％（3例）。短期随访表明疗效稳定，症状无反复。
结论：应用周围神经松解术，可有效帮助糖尿病性周围神经病患者恢复感觉，缓解疼痛。
〔关键词〕周围神经松解术、糖尿病性周围神经病
糖尿病性周围神经病（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，其发病率高达60％～90％。DPN主要表现为四肢末端手套袜套样分布区域的麻木、疼痛及感觉异常，严重影响患者的生活质量。其发病机制尚未完全明了并且没有任何方法可以预防其发生，它还是足部溃疡、感染和截肢发生的主要原因。目前，除严格控制血糖外，临床尚缺乏特异的疗效满意的治疗方法。我院自2004年采用周围神经松解术治疗DPN患者57例，效果明显，现报道如下。
资料与方法
一、对象
例患者来自北京协和医院2004年11月～2005年5月神经外科住院患者。其中1型糖尿病患者11例，2型糖尿病患者46例。1型糖尿病患者中男7例，女4例。平均年龄25.8岁（17～35岁）， 病程2个月～3年，平均10个月；2型糖尿病患者中男21例，女25例。平均年龄58.6岁（46～78岁），病程4个月～15年，平均4.5年。病人在入院前血糖控制良好，且已平稳一月（HbA1c<9％）。并且排除其他原因神经病变。
1、临床表现：所有患者均存在双膝以下对称性麻木和感觉障碍以及自发性神经痛。
2、实验室检查：应用日本Nihon Kohden公司制造的Neuropack2型神经电位诱发仪检查。上述检查均由固定监测人员操作，病人状态与外在环境固定。57例患者中有43例显示双下肢周围神经源性损害，神经传导速度减慢。49例患者双膝以下两点辨别觉异常。
二、方法
1、手术方法： 对本组57例患者行下肢腓总神经、腓深神经及胫后神经三处周围神经松解术治疗。术中进行腰丛及坐骨神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，于腓骨小头下2cm行长约3cm斜行切口，全层切开皮肤，皮下，于腓骨长肌腱旁分离腓总神经，并于神经嵌压处切断部分肌腱松解腓总神经，沿腓总神经表面向远近松解神经束膜。然后，于足背第一二足趾间取纵行长约3cm手术切口，切开皮肤皮下游离腓深神经，向远近端全程松解腓深神经束膜。最后，取跗管处弧形切口，长约6cm，切开皮肤皮下及屈肌支持带分离并保护胫后动、静脉及其分支，于其下分离胫后神经。沿神经走形方向游离并松解神经束膜。皮内缝合切口并以间断缝合加固。
2、疗效评定：麻木以无、轻（偶有）、中（持续但分散注意力后不明显）和重（无论何时都持续存在）分级。疗效以治疗后麻木程度变化来评定。级别下降>2个为明显缓解，>1个为缓解，0个为无效，上升为恶化。疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评估。从0分至10分疼痛程度逐渐增强，疗效以手术前后VAS下降程度评定。VAS下降率≥80％为明显缓解，20-80％为缓解，Q20％为无变化，VAS上升者为恶化。同时对比患者下肢两点辨别觉变化。
3、随访：对57例患者术后均进行了随访，随访时间3～7个月，并于3个月随访时复查神经传导速度。
三、结果
1、手术效果：术后患者下肢麻木症状明显缓解71.9％（41例），缓解21.1％（12例），无变化7.0％（4例）。术后下肢疼痛症状明显缓解42.1％（24例），缓解52.6％（30例），无变化5.3％（3例）。VAS评分由术前7.5±1.5降至2.1±0.9。治疗前后比较，有显著性差异（P<0.05）。2点辨别觉较术前改善者38例。57例患者术后无一周围神经损伤发生，有8例患者切口延迟愈合。
2、随访效果：术后3个月门诊随访显示所有症状缓解的患者病情稳定，症状无复发或加重；胫神经传导速度治疗前为32.4±4.6m/s，治疗后为40.7±3.9m/s，传导速度较治疗前增快，有显著性差异（P<0.05），腓神经传导速度治疗前为35.9±3.7治疗后为43.3±4.2m/s，传导速度较治疗前增快，有显著性差异（P<0.05）。有15例患者术后随访为7个月，手术疗效稳定。
四、讨论
近年来随生活水平提高，我国糖尿病发病率明显提高，据2004年卫生部统计，全国确诊为糖尿病的患者2600万，糖耐量异常患者2000万。在糖尿病众多的并发症中最常见的是糖尿病性周围神经病，其发病率高达60-90％。DPN首先影响足部然后是手部，呈手套袜套样分布区域。DPN发病机制复杂，目前尚不明确，近年来普遍认为是多种因素共同作用的结果，主要的发病机制与代谢及生化异常、微血管病变、免疫因素和维生素缺乏等有关。目前，国内外治疗多采用控制血糖、调节代谢及改善微循环，以期纠正神经缺血缺氧，增加神经传导功能。还有抗氧化、补充神经生长因子、免疫抑制剂等方法。但是，目前临床缺乏特异性治疗DPN有效方法。本研究应用三处周围神经松解术治疗DPN，取得显著疗效，为DPN的治疗提供了新的治疗途径。
周围神经松解术治疗DPN原理如下：1、糖尿病患者的周围神经容易受到卡压：周围神经起始于脊髓并支配手指及足趾。在这条通路上，存在多处解剖性狭窄。如尺神经管、腕管以及踝内侧的跗管等。以下两个因素可以解释为何糖尿病患者周围神经易于受压。1 糖尿病患者的周围神经肿胀。正常情况下血糖进入神经内提供能量并转化为果糖，高血糖导致糖尿病患者的周围神经中果糖堆积。果糖的分子式决定它易于结合水。所以水被汲入神经内导致神经肿胀。这一现象在1978年就得以证实。在解剖狭窄部位如果出现神经肿胀，神经就会受压并产生症状。2、糖尿病患者神经内传递系统失调。神经内多种神经递质可以使重要化学信息在神经内传递。神经受到损伤如受压时，它的细胞膜需要重建，这些修复蛋白需要沿神经内的微管蛋白向下游传递。早在1979年，就有报道表明糖尿病患者神经中的这种顺行性轴浆运输功能障碍。所以，糖尿病患者体内受损的神经难以自我修复并因此产生症状。3、神经病与神经受压二者之间的关系：DPN主要症状表现为袜套样神经分布区感觉缺失，通常为四肢对称发生，症状常由足部开始。与之相比，神经受压常是单一神经受压并且其症状为肢体局部麻木。神经受压所致麻木与神经病性麻木之间的差别是过去医生们认为糖尿病性周围神经病并非由神经受压所致的一个主要因素。DPN是感觉运动多发神经病的一种形式，最常见的症状是麻木、疼痛以及感觉异常，这三者均是神经受压的主要症状，所以糖尿病人的四肢可能存在多处神经受压。而周围神经走行中多处受压就会发生手套、袜套样分布的麻木与刺痛症状。因此，神经病和神经受压的关系是，糖尿病人的代谢异常可以导致神经病变，而神经病变又可以导致神经受压。在病程的某些阶段，神经病变和神经受压是同时存在的，但是症状是由于神经受压而产生的。
基于以上所述，本研究采用周围神经松解术治疗DPN。这种手术可以在手臂，手，腿和脚上进行，通过切开韧带或纤维组织松解神经通路上的受压部位。去除神经所受的压迫，改善神经的血供，并使神经可以随邻近关节的运动而滑动。周围神经松解术并不能解决糖代谢异常导致的周围神经病变。但是如果在神经受压发生后行周围神经松解术，可以恢复神经的血运，使麻木和疼痛的症状缓解或消失。
本研究表明对于下肢来讲，1型和2型DPN患者接受周围神经松解术后下肢麻木症状有效率（显著缓解＋缓解）为93％。术后下肢疼痛症状有效率94.7％。目前短期随访发现，随着术后神经血运及营养改善，患者症状改善进程如同神经损伤后再生一样。在恢复过程中，患者可能再次出现感觉异常，但症状多与术前不同。上述结论与美国Dellon等研究结果近似，其研究结果表明周围神经松解术可以使大约85％的患者疼痛缓解、感觉恢复，其临床实践表明，对于糖尿病性周围神经病患者来讲，越早治疗，术后功能恢复越好甚至可以达到完全恢复。
本研究为DPN治疗提供一条新的途径，研究结果表明对糖尿病性周围神经病患者实施周围神经松解术可以改变糖尿病性周围神经病是“逐渐加重且不可逆转”的这一自然病程。该手术属显微外科微创手术，具有手术耗时短，手术并发症少，病人痛苦小，花费少，见效快等多项优点。如果加以推广，相信一定会提高DPN患者生活质量，减少患者应用于DPN治疗的巨大花费。同时，本研究开展时间尚短，最长的术后患者仅随访7个月，本文为研究初步报道，需增加手术例数及长期随访时限来进一步确定疗效。
