治疗痛性糖尿病周围神经病

　　张某，男，51岁，“反复口干多饮五月,下肢麻木疼痛一月”入院。患者五月前无明显诱因下出现口干、消瘦，之后饮用大量甜味饮料。二月前因其口干多饮日益加重，遂前往外院就诊，测得空腹血糖14mmol/L，诊为“2型糖尿病”，并给予格列美脲2mg bid口服。服药期间空腹血糖控制在6-8mmol/L。近一月来，患者自觉下肢麻木，继而出现足底针刺感，腓肠肌酸胀伴触痛，入夜尤甚，影响睡眠。患者入院随机指血糖7.8mmol/L。刻诊：神疲乏力，口干，足趾麻木，足底刺痛，下肢腓肠肌触痛，二便调，纳可，寐差。查体：BMI：19.1kg/m2，BP：120/70 mmHg，神志清晰，形体偏瘦，下肢肤温正常，足背动脉搏动存在，大拇趾背部针刺觉、振动觉存，膝反射存，踝反射左侧减弱、右侧未引出，左侧10g细丝触觉正常，右侧10g细丝触觉减弱。舌红，苔白腻，脉细数。肌电图：周围神经损害。血管超声：双下肢动脉硬化伴局部小斑块形成。眼底检查：糖尿病视网膜病变DR I级。
　　糖尿病周围神经病(DPN)，是最为常见的糖尿病所致的神经病变，其发生率高达30％～90％。流行病学研究及大量临床观察证实DPN的患病率与病程关系不明显，与糖尿病病情严重程度亦无明显关系。这就不难解释本例患者在病程相对较短，病情评估尚不严重的情况下，神经病变症状尤为突出这一现象。然而，该患者给我们临床医师提出了另一个棘手的问题：长期血糖持续升高无疑可直接导致DPN的发生，但在发病以来患者空腹血糖维持7-8mmol/L，入院后糖化血红蛋白7.2％的前提下，DPN引起的疼痛症状却日益加重。
　　患者入院后，给予万苏平控制血糖；莫比可止痛；安定助眠；黛力新抗焦虑、止痛；腺苷钴胺肌注营养神经；中药生脉、血塞通、银杏达莫静滴益气养阴、活血化瘀；同时给予补益肝肾、清热化湿的中药自拟方辨证施治，药如：生地、山茱萸、首乌、菟丝子、女贞子、旱莲草、淮牛膝、杜仲、桑叶、桑白皮、苍术、泽泻、鹿含草、全虫粉、地龙粉、地h虫粉。另予我院自制制剂参蝎止痛胶囊口服以活血化瘀、熄风通络止痛。中药足浴外用以活血通络，方如下：红花、苏木、没药、乳香、半枝莲、黄精。
　　DPN因其受累神经纤维的直径不同，临床可出现不同的表现。本例是以细小纤维受累为主的痛性糖尿病周围神经病变，它常伴有感觉过敏，表现为怕冷、麻木、烧灼感，疼痛大都夜间明显，严重影响患者的生活质量。对此，西医学认为由于长期持续血糖升高导致细胞内山梨醇增多，肌醇减少，糖化蛋白产物增多及脂代谢异常等引起患者的周围神经发生轴突萎缩,甚至消失，髓鞘阶段性或弥漫性皱缩或脱髓鞘病理改变。在治疗上主张营养神经、改善微循环为主。对于疼痛严重者可使用三环类抗忧郁药，通过增高痛阈来改善症状。中医学认为，DPN是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致。病位在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标。因此，我们在以补益肝肾精血为基础的前提下，加用活血化瘀、熄风通络的中药内服外用。如虫类药，取其走窜之功，以通达经络。
　　入院第十天，患者足趾麻木、足底刺痛均较前改善，然下肢疼痛有增无减，入夜尤甚，甚至不能忍受衣被的摩擦，整夜辗转反侧不能入眠，患者情绪有所波动，空腹血糖水平也较前攀升。
　　疼痛作为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征，正日益受到广泛关注。疼痛不仅是一种伴随症状，也是一种疾病。疼痛引起的失眠让患者变得疲惫而焦虑，为此我们作了一系列药物调整，在给予患者氯硝安定助眠，用芬太尼透皮贴剂外用镇痛。同时结合中医穴位注射疗法，因为腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的部位,《灵枢》云“为神气之所游行出入也”,可以调整机体阴阳气血平衡,不仅能治疗局部的病症,还可以治疗本经循行所及的远隔部位的病症，甚至具有影响全身的作用。足三里为足阳明胃经的合穴,具有强壮、活血化瘀的作用,为治疗痿痹的主穴。故我们选取足三里配合承山穴位注射腺苷钴胺、利多卡因。
　　患者入院第十五天，下肢疼痛改善，夜寐时间及质量均有提高，血糖转平稳。患者诉仍时觉口干，舌红、苔薄腻，脉细小数。考虑患者卫分仍有热，故予调整方药，以清泻辛卫，滋阴养血，熄风通络为主。药如：珠儿参、石膏、知母、漏芦、地龙、天花粉、百合、生地、地骨皮、天麦冬、玉竹、蚕茧、蝉衣、全蝎、僵蚕、首乌、茺蔚子、川淮牛膝、凌霄花、鬼见羽、紫草、川连、女贞子、旱莲草。足浴方熏洗外用（方同前）。
　　患者入院第二十一天，无明显口干、足底刺痛，足趾麻木明显改善，下肢腓肠肌疼痛减轻，睡眠在四个小时以上，纳可，二便调。经治疗患者症情好转，血糖平稳，故予出院调护。继予中药内服、足浴方熏洗外用（方药均同前）。出院后十天随访，患者精神好转，下肢疼痛明显改善，偶有足趾麻木，夜寐尚安，血糖控制平稳。
　　顽固性痛性糖尿病周围神经病变是临床治疗比较棘手的病种。通过本例患者的诊治，我们发现中西医结合、综合治疗具有很好的临床疗效。中医药以及经络腧穴正在糖尿病慢性并发症的治疗过程中发挥越来越重要的作用。临床上，在正确辩证分析的指导下，合理运用传统医学的相关手段，可能会给患者和医者带来柳暗花明又一村的收获。