肝门胆管癌根治切除手术及淋巴及神经丛的廓清范围

　　由于肝门胆管癌特有的解剖学及生物学特征，大多数病人确诊时已属中晚期，总体治疗效果不够理想，目前一致认为根治性切除术仍是其获得治愈的唯一途径。根治性切除术操作极为复杂，难度大，涉及一系列复杂问题, 主要包括病变累及程度和切除范围的确定、肝门部受侵血管的处理、残肝断面胆管的整形和重建、区域淋巴结与神经丛的廓清等。临床证实，肝十二指肠韧带、肝动脉、门静脉、淋巴结和神经纤维受累往往是导致肿瘤复发，影响根治性手术效果的主要原因，其中淋巴及神经丛的廓清范围特别值得关注与探讨，但目前尚未取得一致共识。
　　淋巴结转移是肝门胆管癌主要转移方式之一，既往研究表明约30％以上的肝门胆管癌在接受手术时存在淋巴结转移，且常规病理检测往往低估了淋巴结转移的发生率。淋巴结转移的发生与胆管癌局部浸润深度呈正比,根据TNM分期标准, pT3期的淋巴结转移率明显高于pT2期肿瘤。根据美国癌症联合会(AJCC)的胆管癌分期标准(第6版，2002)，区域淋巴结包括胆囊管、胆总管旁、肝门区、门静脉旁、十二指肠旁、胰头后、腹腔干和肠系膜上淋巴结；腹主动脉旁淋巴结则属于非区域性淋巴结。AJCC／UICC胆管癌分期标准第7版（2010）则将腹腔干和肠系膜上淋巴结也归入非区域性淋巴结，并规定为获得准确的肿瘤TNM分期，要求肝门胆管癌手术时至少取3个淋巴结供病理学检查以明确其淋巴转移情况。而日本学者研究发现，肝门胆管癌病人胆总管旁淋巴结是淋巴转移途径中最关键的一站,从该淋巴结转移至门静脉旁、肝总动脉旁和胰头周围淋巴结, 再转移至腹主动脉旁淋巴结是主要的淋巴转移途径。此外, 肿瘤还可能经肝十二指肠韧带内淋巴结直接转移至腹主动脉旁淋巴结；腹腔干和肠系膜上动脉淋巴结受累率则甚至低于腹主动脉旁淋巴结；也未发现肝门胆管癌存在跳跃式转移。因此根据上述转移规律，他们将肝门部胆管癌的淋巴结转移分为三站（JSBS分期）：N1、N2和N3。N1：肝十二指肠韧带淋巴结（12组），根据周围的关系分为胆道旁（12b组），门静脉后（12p组），肝固有动脉旁（12a组）。N2：胰腺后（13组）和沿肝总动脉旁淋巴结（8组）。N3：腹主动脉（16组），腹腔干（9组），肠系膜上（14组）或胰前（17组）和胰腺后下（13b组）淋巴结。一般认为，要达到R0切除必须进行规范的区域淋巴结清扫术，清扫范围应包括N1站和N2站淋巴结。其中肝十二指肠韧带“骨骼化”清扫是根治性手术的重点，范围为从肝门至胰腺上缘，要求保留肝十二指肠韧带内的肝动脉、门静脉，强调整块切除包括肝外胆管、神经、淋巴结、脂肪、纤维组织等可能被肿瘤侵犯的组织。N1站淋巴结转移病人经清扫后仍可达到R0切除已得到公认，但有学者对于N2站淋巴结转移经清扫后能否达到R0切除尚存质疑。目前较为一致的认识是如果能达到阴性的手术切缘，则不要因区域淋巴结已转移而放弃淋巴结廓清，局部淋巴结转移不应视作手术禁忌。由于明确存在腹主动脉淋巴结转移的病人即使行扩大清扫，预后亦很差，因此16组淋巴结主要用于判断预后，亦即活检意义大于廓清本身。故是否有必要进行严格意义上的16组淋巴结或包括其他N3 站淋巴结的广泛清扫，则需根据病人的具体情况，审慎对待，个体化处理。
　　胆门胆管癌除直接浸润转移、种植转移、淋巴管及血行转移等途径之外, 神经周围组织间隙浸润作为一个独立的肿瘤细胞转移方式在疾病的进展过程中起重要作用，是影响胆门胆管癌病人术后生存的重要因素，其发生率要高于淋巴结转移，可高达76.3％-100％。肿瘤细胞常围绕神经组织发生扩散，可在神经纤维内部以“跳跃”性方式生长并发生远处转移，这是术后局部复发的重要原因之一。神经周围转移的发生与胆管癌的部位、肿瘤大小、以及有无淋巴结转移无关， 而与肿瘤的病理学分型有关，在结节浸润型和浸润型中的发生率明显高于结节状癌和乳头状癌，常见于浸润至浆膜下层或超出浆膜下层的肿瘤,与肿瘤浸润的深度呈明显的相关性。癌细胞可通过胆管周围的神经周围间隙向近端或远端方向浸润，肝十二指肠韧带结缔组织的癌转移可能是癌细胞通过神经周围间隙扩散而实现。黄志强院士认为肝门部胆管癌通过神经途径发生转移要较血管和淋巴途径后果更严重。肝十二指肠韧带上的神经丛多是围绕肝动脉周围并紧贴门静脉，因此在彻底切除癌组织，尤其对肝十二指肠韧带及一、二级胆管所在的Glisson鞘“骨骼化”时，应紧贴血管外膜仔细剥除、整块切除胆管与肝动脉和门静脉间的神经纤维组织，但要注意不能损伤动脉外膜。
　　总之，由于肝门胆管癌病情复杂，临床诊治上尚存在许多争论，但不可否认的是淋巴结与神经丛的廓清是根治性手术不可或缺的一部分，也是可望提高手术效果的重要途径。笔者的具体做法是：结合病人的具体情况，常规清扫N1、N2组淋巴结及其周围的神经结缔组织，使肝门部血管“骨骼化”，呈“立交桥式”显露；至于腹腔干淋巴结（No.9）虽然属于N3，由于腹腔动脉周围神经丛容易受到肿瘤侵犯有时亦予以清扫，故也常包括在廓清范围内，此时往往附带清扫5组与7组淋巴结；部分病例如确实需要扩大手术，则可考虑清扫肠系膜上淋巴结与腹主动脉周围淋巴结。但需要强调的是大范围过度清扫神经丛可能引起严重的胃肠功能紊乱，影响病人的生活质量，需引以为戒。