脊柱转移性肿瘤的外科治疗

　　以往对脊柱转移瘤，主要采用放疗或化疗，只在存在神经压迫症状时才予以姑息切除，即部分切除肿瘤，解除肿瘤压迫引起的神经症状。这样的手术方式术后肿瘤局部复发率高，同时由于未完整切除肿瘤，术中术后出血多，手术创伤大，病人难以耐受手术。鉴于此，许多学者在处理脊柱转移性肿瘤时仍较为保守。但随着现代肿瘤诊断治疗技术的提高，许多类型肿瘤患者的五年生存率有了很大的提高。如果发生脊柱转移，患者仍可能带瘤生存较长时间，但由于肿瘤造成的疼痛、神经功能障碍成为严重影响患者生活质量的最主要原因，并相应缩短了寿命。患者迫切希望通过治疗缓解疼痛，保存和恢复神经功能，重建脊柱稳定性，提高生活质量。近年来脊柱外科治疗技术的飞速发展，对脊柱转移性肿瘤患者尤其是孤立性单发的脊柱转移性肿瘤完全有条件实行积极的外科手治疗，明显降低肿瘤复发率，显著提高患者的生存率。
　　由于脊柱转移性肿瘤的手术治疗风险大，正确的术前评估和病例的选择对手术的疗效十分重要。2001年提出的Tomita评分是根据原发瘤的恶性程度、内脏转移及骨转移灶三项因素进行评估，每项最高4分，最低0分，分值越高，表示愈后越差。该评分系统不仅能判定哪类患者可以手术，而且可以依据评分体系直接决定手术方式。对于2-3分的患者行广泛切除（指在肿瘤假膜之外进行游离，切除的肿瘤附有一层连续的健康组织）或边缘切除（是指沿着肿瘤的假膜或反应组织进行游离整块切除），以获得长期局部控制；4-5分的行边缘或者病灶内切除（操作在瘤体内进行），以获得中期局部控制；6-7分者行姑息性手术；8-10分者仅非手术支持治疗。Tomita[1]将上述评分系统及相应的治疗策略前瞻性地用于61例脊柱转移瘤患者治疗方案的制定，取得了良好的疗效。
　　目前认为：患者的预期寿命>6个月，具有以下情况之一的可考虑手术：放疗不敏感的肿瘤；脊柱不稳；病椎压迫脊髓、马尾、神经根；急性或进展性神经功能障碍；放、化疗或激素治疗失败；诊断不清需要组织病理确诊。有些学者提出对于即将出现脊柱不稳的病例可采用预防性外科介入稳定脊柱。针对此类病例， Taneichi[2]提出了判断椎体塌陷的标准：胸段（胸1-10）椎体累及50～60％或25～30％椎体破坏合并肋椎关节破坏时易发生椎体塌陷；胸腰段及腰段35～40％椎体受累或20～25％椎体受累合并后方结构破坏时易发生椎体塌陷。
　　由于脊柱手术显露困难，周围结构复杂，既往的手术大都采用瘤内刮除或逐片切除，局部复发率高达90％以上。目前更多学者提出对脊柱转移性肿瘤进行全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy，TES, 用整块切除的技术进行全脊椎切除，可以达到肿瘤的边缘切除或广泛切除，是肿瘤学意义上切除。当肿瘤侵犯一侧椎弓根时，可以通过该侧椎板截骨和对侧椎弓根截骨，可以达到全脊椎整块切除）以减少复发，延长生存期。Tomita报道使用TES方式切除的28例脊柱转移性肿瘤的患者，平均生存期38.2个月，93％的患者获得了局部控制；使用瘤内切除的13例患者，平均生存期21.5个月，69％的患者获得了局部控制；使用姑息切除的11例患者，平均生存期10.1个月，72％的患者获得了局部控制[1]。Kevin等分析了80例孤立性脊柱转移性肿瘤的手术结果，72例瘤内切除的患者复发率为32％，6例行整块切除的复发率为17％，90％的患者术后神经功能明显改善，95％的患者术后疼痛得到缓解疼痛，76％的患者术后疼痛症状完全消失，患者平均生存期3年[3]。这提示我们，只要选择合适病例，严格掌握手术指证，TES能减少肿瘤局部复发，提高患者生活质量。
　　Tomita根据脊柱肿瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位将脊柱转移瘤分为3类7型，来选择符合TES切除的适应症方式。对间室内病变的肿瘤（1～3型），应进行广泛切除或至少是边缘切除。对于间室外的病变的肿瘤（4～6型），只有当病灶周围存在纤维反应带时才可能进行边缘切除。全脊椎整块切除手术适用于2～5型，1型和6型属于相对适应证，而7型则属于禁忌症。Boriani等提出的WBB分期法对脊柱转移性肿瘤的治疗奠定了理论基础。他在脊椎横断面上，按顺时针方向将脊椎均分为12个扇形区域，从椎旁到椎管分为A～E共5个组织层次，其中前部结构为4～9区，后部结构为1～3区和10～12区。根据WBB分期，对于累及4～8区（或5～9区）的患者，肿瘤已累及一侧椎弓根者，术中通过肿瘤未累及侧的正常椎板及对侧椎弓根截骨达到肿瘤学意义上的全脊椎整块切除；若双侧椎弓根均有肿瘤累及，即WBB分区在4～9区的患者，只能做到解剖学意义上的全脊椎整块切除(当肿瘤病灶侵犯双侧椎弓根时，进行椎弓根截骨时不可避免地进入肿瘤，造成肿瘤细胞的污染，但椎弓根是连接椎体前后方的最狭窄部位，因此截骨量最小且肿瘤细胞的污染可降到最低，所以临床上均选择经双侧椎弓根截骨进行手术。该切除方式属于瘤内切除的范畴,是解剖学意义上全脊椎整块切除)。
　　以往的全脊椎en bloc切除以前后联合入路为主，手术时间长、创伤大、风险高、出血多，制约了该手术在脊柱转移性肿瘤治疗中的应用。近年来，脊柱外科技术的飞速发展，胸腰椎一期后路全脊椎切除技术日益完善，手术时间和出血量明显减少，Tomita在2009年厦门COA会议上报道：原先行全脊椎en bloc切除，手术时间需要16～20h，术中出血量为5000～8000ml，现在手术时间可控制在6～10h，出血量可以控制在1000～1500ml之间。我们的一组病例显示手术时间平均7.7h，失血量为600～1800ml，平均1500ml，术中输血量平均为1000 ml，与Tomita相似，术后VAS评分明显改善，脊髓神经功能Frankel分级均有1级以上恢复，随访时间2年未见肿瘤局部复发，至末次随访没有患者死亡[4]。Tomita用特制的线锯行双侧椎弓根截骨和锯断病椎上下椎间盘后行全脊椎切除。我们改良了椎弓根截骨技术，用普通线锯由椎间孔导入椎弓根内侧壁，截断椎弓根，或者用神经剥离子贴住椎弓根内壁保护神经及硬膜，用特制带有弧度的骨刀切断椎弓根。同时我院自制了可折式前方大血管挡板，并采用自制的线锯[5]或手术长刀两步法技术切断椎间盘。在我们全脊椎整块切除手术中无一例发生术中神经损伤加重。胸腰椎全脊椎切除技术的飞跃，使得脊柱转移性肿瘤的手术切除成为可能，患者可以得到更积极有效安全的治疗。但对颈椎转移性肿瘤，目前仍无法做到颈椎的全脊椎整块切除。
　　胸椎和腰1肿瘤完全可以经后路一期切除，笔者曾从后路一期分别整块切除过腰2、腰3和腰4肿瘤，只有一例根袖撕裂。但腰2以下肿瘤原则上应前后路手术，以防神经损伤， 只有建立在手术技巧非常娴熟的基础上才可尝试一期后路全切腰椎肿瘤。
　　对于有手术指证但无法做到全脊椎整块切除的病例，通过对肿瘤的大块切除，脊椎的稳定性重建也可以缓解患者疼痛及神经压迫症状。瘤内刮除或分块全脊椎切除(指用分块切除的方式进行全脊椎切除。由于分块切除时，易造成肿瘤细胞对周围组织的污染，该切除方式属于瘤内切除的范畴)虽然也可以切除肿瘤，但由于器械不可避免反复进入肿瘤组织，即使肿瘤及其周围3～5mm以上的健康组织全部被切除，也会造成肿瘤细胞对局部周围组织和血液的污染，术后局部复发率增高，但只要严格掌握手术指证，也能提高患者的生存质量。我们一组24例胸腰椎脊柱转移性肿瘤伴脊髓神经受损、脊柱不稳病例 在胸腔镜辅助下行前路减压、骨水泥重建, 固定。术后8例接受原发部位的手术, 另有部分病例术后接受6个月正规化疗。平均手术时间175min，手术出血量700～2100ml，平均1050m l。术后脊髓神经功能明显改善,术后腰背痛缓解率100％。术后6个月患者的满意率为94％[6]。
　　对于转移性肿瘤破坏椎体引起局部剧烈疼痛或椎体病理性压缩骨折，患者没有条件做转移瘤切除手术，可采用经皮穿刺椎体成形术。这一手术方式亦可缓解患者疼痛。但目前此类手术治疗恶性肿瘤争议较大，有导致肿瘤扩散的风险。
　　小结，脊柱转移性肿瘤的患者手术方法的选择应根据综合情况决定，实行个体化原则。确定原发肿瘤的类型，评估患者的情况和功能期望值，对于预计生存期较短的患者或存在较重内科疾病的患者倾向侵袭性较小的手术，或非手术治疗，孤立性转移性肿瘤预计生存期超过6个月，身体强壮的患者可以采用整块切除，争取大块切除，多发的转移性肿瘤无手术切除指征。全脊椎整块切除的技术被众多学者不断改进，现已可接近肿瘤广泛切除和边缘切除的标准，然而全脊椎整块切除手术仍属于极为复杂的高风险术式，需慎重掌握手术指征，避免指征扩大化。