内镜微创治疗颅底凹陷症

　　颅底凹陷是由于各种原因造成的齿状突异常突入枕骨大孔，使延颈髓腹侧受压而产生临床症状的损伤性疾病。由于颅颈交界区复杂的解剖结构和生物力学特点，使其外科治疗具有巨大的挑战性。数十年来，经典的经口腔入路齿状突切除术成为标准术式而在临床广泛运用。虽然经口入路具有可以直接显露齿状突的优点，但该术式亦存在许多缺陷。例如：需要使用张口器，不可避免地造成牙齿损伤和舌的压迫肿胀；当显露不充分时尚需切开软腭甚至硬腭；手术创伤较大，影响术后发声；由于术后呼吸管道肿胀，需延长气管插管时间，甚至进行气管切开术；术后不能正常进食，需鼻饲，增加患者痛苦；口腔唾液中的细菌亦增加了术后感染的风险；以及术野较深，视角受限等。近年来，随着神经内镜技术的迅速发展，单纯内镜下齿状突切除术解除延颈髓腹侧压迫成为可能。但目前这一手术方式尚处于起步阶段，在国际上仅在少数医疗中心开展。
　　我们通过临床病例，体会内镜下经鼻入路进行齿状突切除术术具有如下优点：（1）可近距离、广角全景观察术野，消灭了手术死角，术者能在更为清晰的视野下直视操作，使手术更安全、微创。（2）手术切口位于鼻咽部，高于经口腔入路的黏膜切口（口咽部），因此不影响进食通道理，患者术后早期即能正常进食，无需留置胃管鼻饲。本院患者均于术后第2天正常进食，从而减少了患者术后的痛苦。（3）传统经口入路需切开软腭并应用牵开器，术后易发生舌、口咽部黏膜等上呼吸通道肿胀，影响气管插管早期拔除时间，有些患者甚至需行气管切开术，给患者带来额外痛苦。而内镜下经鼻入路对呼吸通道影响小，术后早期即可拔除气管插管，，大大减轻了患者痛苦。（4）经口腔入路手术切口位于口咽部，始终处于唾液的浸润沾染中，术后极易发生伤口感染。而内镜下经鼻入路切口位于鼻咽部，避免了唾液的沾染，降低了术后感染的可能性。（5）传统的经口腔入路有时由于显露不充分，需切开软腭甚至切开硬腭，增加了创伤。术后咽部和软腭伤口愈合所形成的疤痕可能使接受经口腔入路手术的患者发生发音困难。
　　目前，关于内镜下经鼻入路手术的文献报道较少，我们的体会是：（1）不打开蝶窦、不切除中鼻甲，保存中蝶窦和中鼻甲的完整性。Kassam等采取切除中鼻甲、广泛打开蝶窦前壁，以期获得足够的操作空间和显露所有的解剖标志。Leng等则采取保留双侧中鼻甲但打开部分蝶窦以确定解剖标志。我们认为，该入路手术操作主要位于中鼻甲以下水平，保留双侧中鼻甲并不影响手术操作空间，而且保留中鼻甲有利于鼻腔内空气层流，保持鼻腔湿润和减少术后伤口结痂。术中神经导航亦可帮助辨认重要解剖标志，无需打开蝶窦前壁。如此可使手术操作更为微创。（2）采用双侧鼻孔入路，并切除少量骨性鼻中隔后下端的骨质形成较宽广的通道，必要时可以进行“双人四手”操作，能够获得较为满意的手术操作空间和灵活性。Wu等仅以单鼻孔进行操作，且于手术开始阶段于中鼻甲和鼻中隔之间放置鼻腔撑开器以获得操作空间。但笔者认为，采用单鼻孔操作并使用鼻腔撑开器恰是造成手术操作空间狭窄的原因。显微内镜的优势之一即是利用鼻腔的自然空间，来满足手术操作空间，而鼻腔撑开器则会影响内镜操作的灵活性。（3）对于齿状突压迫硬脊膜严重者，其齿状突后方的韧带和硬脊膜比较薄弱，易造成硬膜撕裂和脑脊液漏发生。由于内镜经鼻入路难以有效缝合硬脊膜，因此脑脊液漏一直是困扰内镜颅底外科手术的难题。我们既往已应用内镜经鼻蝶入路治疗鞍上第三脑室颅咽管瘤、鞍区垂体瘤及斜坡肿瘤，积累了大量颅底重建手术经验，与此同时，利用颅底多层重建技术加上术后脑脊液持续引流，从而有效地预防和治疗脑脊液漏的发生。本文例2即很好地证实了这种方法的有效性。（4）由于该手术区域位置较深，周围毗邻重要解剖结构，因此手术精确度要求高。术中导航和X线“C”形臂扫描仪的结合运用，对术中鉴别重要解剖结构、引导手术方向和确定齿状突切除范围至关重要。
　　内镜下齿状突切除手术，除了经鼻入路外还有经颈部等手术入路。正如显微外科理念给神经外科带来的深刻革命一样，内镜技术的发展也必将给很多传统思路和手术方法带来冲击和变革。无论如何，均需要建立在内镜手术技术广泛普及的基础上。值得关注的是：颅底凹陷畸形外科手术治疗的另一发展方向是经颈椎后路固定复位技术，它可使许多患者仅行经颈椎后路枕颈固定术即可，术中将齿状突向前下方向复位，解除延颈髓腹侧的压迫，从而使许多患者免除了经颈椎前路切除齿状突手术之痛苦。由此可见，新的神经外科技术的发展，使得颅底凹陷的外科治疗朝着更微创、更简化的方向发展，我们必须学习和掌握这些新的方法和技术，才能根据患者的具体情况，设计出合理而具有个性化的治疗方案。