内镜经鼻颅底外科的现状和展望

　　内镜神经外科目前已经成为微创神经外科的最重要和最活跃的领域之一。其中，内镜经鼻颅底外科运用天然腔道鼻腔、在不牵拉脑组织的情况下，能够充分暴露病变，最大限度的切除病变，以其微创、术后恢复快和费用低的优势造福于广大的患者，并获得越来越多的颅底外科医生的重视，将成为未来颅底外科发展的必然趋势。
　　一、         内镜经鼻颅底外科的历史沿革
　　运用内镜技术处理颅底病变，最早可追溯到1963年Guiot等[1]在垂体腺瘤手术中创新地运用了内镜。1981年Wigand报道使用内镜成功进行脑脊液鼻漏的修补和1992年Jankowski[2]报道经鼻内镜切除垂体腺瘤成为内镜经鼻入路颅底外科的先锋。Jho和Carrau[3]于1997年详细介绍经鼻入路切除垂体腺瘤的临床运用经验。随后通过耳鼻咽喉科和神经外科医师共同合作，内镜经鼻入路的技术和适应症不断得到发展，取得了一系列成绩。我国这一方面的工作起步虽晚，但仍有建树，部分领域已达到国际先进。
　　二、         目前内镜经鼻颅底外科开展的领域
　　内镜下经鼻入路可分为标准内镜经鼻入路(standard endoscopic endonasal approach,SEEA)和扩大内镜经鼻入路(expanded endoscopic endonasal approach,EEEA)[4]。SEEA是以单鼻孔操作、外推中鼻甲、切除蝶窦前壁到达鞍区为特征的，处理的病变主要包括垂体腺瘤、Rathke囊肿、鞍内型颅咽管瘤和脑脊液鼻漏等。SEEA较之的显微经鼻入路创伤更小、照明效果更好、肿瘤切除更加彻底、术毕不需鼻腔填塞。在此基础上SEEA根据病变部位等的不同出现了诸多改进和变异，譬如蝶窦前壁半切除、后部鼻中隔的切除及双鼻孔操作[5]。随着对内镜下解剖结构的进一步了解、止血技术的成熟、内镜器械的改进、颅底重建材料和技术的发展，又出现了EEEA。根据暴露区域的不同EEEA可分为：
　　1、      经筛入路 可显露从鸡冠到视交叉沟的广阔区域，该区域重要解剖结构较少，易于安全暴露。主要处理嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤、脑膜脑膨出和脑脊液鼻漏，其优点在于不不影响神经组织、优先处理供血动脉、易于全切肿瘤及受其侵犯的骨质和硬膜。
　　2、      经蝶骨平台鞍结节入路  通过去处蝶骨平台和鞍结节骨质可暴露鞍上池、视交叉前池。从而能够切除鞍结节脑膜瘤、鞍上区和三脑室的垂体腺瘤及颅咽管瘤、行视神经管减压术等。优势在于它是沿着肿瘤生长轴的方向进行切除，无需牵拉脑组织，可清晰地暴露和保护视交叉、垂体柄、下丘脑和垂体上动脉等重要的结构，直视下分离肿瘤与周围血管和神经结构的粘连。我科在国内首先运用扩大入路处理鞍上区三脑室颅咽管瘤，患者术后内分泌干扰少，疗效满意[6]。
　　3、      经蝶鞍旁海绵窦入路  2004年Jho等[7]采用内镜经鼻入路对海绵窦区域进行了解剖研究及临床应用，证实了此入路的可行性。随之，国内外学者们对此区域在扩大内镜经鼻入路下的研究逐渐增多，由于动眼神经、三叉神经和滑车神经均位于海绵窦的外侧壁上， EEEA可以避免牵拉脑组织和上述颅神经，利于处理由内侧侵袭海绵窦的垂体腺瘤和脊索瘤等。
　　4、      经后床突入路  通过上斜坡、后床突、鞍背骨质的去除达到了脚间池的暴露。对于鞍后型的颅咽管瘤、垂体腺瘤及上斜坡区域的脑膜瘤、脊索瘤均可处理。该区域对于经颅手术无论何种入路暴露均困难，所致创伤大，而EEEA对于此区域的优势在于通过上移垂体来达到垂体后方区域的暴露，对垂体功能的保护起到了十分重要的作用。Kassam等[8]报道了10例通过移动垂体和垂体柄来达到脚间池暴露的病例，术后垂体功能影响较小。
　　5、      经斜坡和岩斜区入路  内镜对于此区域的优势在于显露清晰、对解剖结构的辨认和同时处理双侧病变提高全切率。经此入路涉及中、下斜坡骨质和岩尖部骨质，可到达桥前池、桥延池的暴露。岩斜区病变主要涉及脊索瘤、脊索肉瘤、脑膜瘤及胆脂瘤、转移瘤等。报道采用EEEA处理此区域的病变均取得了较好的疗效[9]。
　　6、      颅颈交界区域 此区域涉及到枕骨大孔、枕骨髁、颈静脉孔、齿状突及C1、C2骨质，这些部位的病变主要包括枕大孔区脑膜瘤、颈静脉孔区副神经节瘤、脊索瘤及齿状突畸形。经鼻入路可暴露下斜坡至C3上缘，更好的显露显微镜下的死角，最先显露齿状突尖，其沿中线操作对血管神经干扰较少，术后可尽快经口营养等优势。
　　7、      颞下窝、翼腭窝区域  到此区域的手术入路主要包括经上颌窦入路和经扩大的蝶腭孔入路，两者所暴露的范围有所不同，此区域的病变主要涉及神经鞘瘤、血管纤维瘤、脊索瘤等。
　　三、         内镜经鼻颅底外科相关设备和技术
　　1、内镜下经鼻入路手术具有显微手术无可比拟的优势已经有许多的报道，也逐渐成为共识。但是存在一些相关的设备和技术要求。内镜的选择，对于经鼻入路的内镜常用的是0度和30度、直径4mm、长度18~30cm的无工作通道的硬质内镜，有时需要2.7mm直径的内镜，45度和70度内镜在开展复杂手术中可以观察一些死角。内镜的光源的亮度非常重要，300度氙灯才能满足颅底外科的需求，即使是同样的内镜光源，内镜镜体不同，光亮度也会不同。除了普通的内镜器械外高速磨钻和神经导航系统对于内镜经鼻入路颅底外科手术是必不可少的设备。超声刀对于脑膜瘤等实体肿瘤具有一定作用。内镜经鼻入路操作技术上，目前大多数主张“两人四手”的配合模式，在此基础上仍强调采用显微分离技术进行肿瘤切除。
　　2、内镜下止血和颅底重建   Kassam[10]等总结了400例手术的经验，在止血器械方面，提出内镜手术中需要用到枪式双极。此外特殊设计的止血夹也可使用。许多用于压迫止血的材料也必不可少，如Avitene,Floseal,Syvek等。处理静脉性出血时，来自黏膜的出血使用温盐水冲洗，来自骨质的出血用骨蜡或者高速磨钻止血，来自静脉窦的出血用“三明治”法压迫止血。处理动脉性出血时，需要两个医师的配合，边用温盐水冲洗边吸尽术野出血，明确出血部位后双极电凝或止血夹止血。
　　标准内镜经鼻入路鞍底重建较为单纯；扩大经鼻入路术后造成的巨大颅底缺损必定会导致脑脊液漏、颅内感染、脑膜膨出等一系列严重并发症，颅底重建是必须要解决的问题。重建技术的关键是重建的材料和方法。理想的重建材料应具有良好的可塑形，且坚固柔韧、组织稳定、不影响MRI或CT检查结果。如LactoSorb（82％聚乳酸和18％聚乙醇酸合成材料），在70℃时很容易塑形，恢复到常温时则变得坚固，且可在1年内自动吸收[11]。硬膜的替代物如经处理的人心包膜Tutoplast和胶原基质Duragen等同样具备柔韧、易修剪的优点。自体的带血管蒂粘膜瓣亦是最近新兴的重要修补物，使用最多的是带蒂鼻中隔粘膜瓣（Hadad-Bassagasteguy Flap,HBF）它能满足绝大多数颅底缺损的重建需要[12]。目前使用的重建方法主要是多层修补法。在蛛网膜和硬脑膜之间、硬脑膜和颅底之间、颅底和鼻腔通道之间进行多层填充，形成牢靠的重建层。有报道多层重建结合带蒂鼻中隔粘膜瓣和球囊支撑技术可以使得脑脊液漏的发生率从50％降到5％以下。
　　3、术前完善的影像学评估  术前影像学检查确切了解病变的大小、侧方扩展、血供、质地、粘连及与之毗邻的重要神经、血管、硬膜等结构，对于内镜经鼻颅底外科实施的安全性大有裨益。鼻腔相关结构术前仔细的影像学检查是必要的也是必须的，不仅有助于预防并发症的发生，亦有助于手术入路的选择和手术方案的确定。开发新的影像学技术来完善对手术路径和病变本身的评估能使术者模拟手术过程制定切实可行的手术计划，并在术前评估手术风险和设法规避手术风险。
　　四、            我国内镜经鼻颅底外科尚需着重解决的问题
　　我国内镜经鼻入路颅底外科起步虽晚，近年来也取得了长足的进步，但是尚不普及。造成此现状的原因是多方面的。但是以下几种原因是主要的：1）神经外科医师和耳鼻咽喉科医师之间缺少合作，大多数处于单打独斗状态，难以取长补短。2）观念上的保守，认为显微手术完全可以胜任颅底外科。3）早期内镜及相关器械的缺限，使得神经外科医师失去了对内镜手术的信心。4）相关的培训和交流不足。5）内镜经鼻入路手术止血和颅底重建困难。
　　内镜经鼻入路颅底外科较传统的显微手术具有优势，可谓“洞虽小，乾坤乃大”。但是在充分了解和认识到它具有的优势之外，也必须清醒地认识到它存在的不足之处，扬长避短，结合医院设备和医生的经验，循序渐进开展这一技术。相信随着观念的进步、设备的改进、国内和国际交流的增加、经验的积累和技术的进步，通过神经外科和耳鼻咽喉科同道的密切交流合作，我国内镜经鼻入路颅底外科的适应症将得到进一步拓展、技术将得到进一步提高，将会有越来越多的神经外科医师投身于内镜颅底外科事业中去，使我国的内镜颅底外科水平赶上国际先进水平。