复杂性脾切除的诊治体会

　　复杂性脾脏是指巨脾，或脾脏不大，但血管浸润严重，侧枝血管广泛扩张使术中极易出血，脾周广泛纤维化、血管性致密黏连致脾脏固定，甚至坚固致密黏连成板状，还有部分血液病脾脏，手术风险大，难度高。现本文回顾性总结2005年1月至2011年12月收治的126例复杂性脾切除的临床资料，总结如何进行全脾的游离、脾床的彻底止血及避免周围脏器的损伤。
　　资料与方法
　　1.1一般资料  回顾性收集2005年1月至2011年12月复杂性脾切除病人126例，男性86例，女性40例。平均年龄42.8±7.6岁（14~72岁）。本组巨脾的标准系指平仰卧位深吸气时脾下缘超过脐水平或脾右缘超过前正线或脾脏重量>3.0Kg[2]。98例巨脾的原发疾病为：乙型肝炎后肝硬化门静脉高压症84例，血吸虫病肝硬化门静脉高压症巨脾12例，血液病巨脾2例。广泛黏连脾脏共84例，由血吸虫性脾肿大、门静脉高压症所致脾肿大及感染性脾肿大组成，其中广泛血管黏连性巨脾50例。另有28例仅为轻、中度肿大但脾周围形成广泛、致密的血管性黏连。肝功能Child A级52例，B级74例。
　　1.2手术情况：取平卧位并全身麻醉。上腹部正中切口向左绕脐下，充分暴露创缘。均行全脾切除术。所有病人均行脾动脉结扎。术中平均出血量227±60ml，最多650 ml；切脾平均手术时间75±16min。
　　结果
　　1、围手术期情况  本组所有病人均痊愈出院，无手术死亡及胰漏、胃和结肠损伤等严重并发症。14例病人出现术后并发症，占11.1 ％。主要并发症包括：
　　（1）腹腔内出血：5例，占4.0％。该5例病人全部为乙型肝炎肝硬化，术前肝功能为Child B级。术后24 h内脾床引流管引流鲜血>1000 ml，且生命体征中BP难以维持正常范围。再次手术出血部位：脾蒂血管1例，胃血管1例；其余3例无明显出血点，均为膈面、脾床渗血，这3例病人当是复查凝血功能发现凝血酶原时间（PT）明显延长都大于20秒，同时术前血小板均低于20´109/L。经再次彻底止血后痊愈出院，凝血功能异常和血小板过低的病人给予促进血液凝固的药物和输注血小板后创面渗血明显好转。
　　（2）大量腹水：10例，占7.9％，全部为Child B级病人，且术中出血量>400 ml，经利尿、保肝和补充白蛋白等保守治疗后痊愈。
　　（3）肺部并发症：7例，占5.6％，其中术后肺部感染4例，左侧胸腔积液6例，予以抗炎或胸腔穿刺抽液后治愈。
　　（4） 左膈下脓肿：2例，占1.6％，经B超或CT定位穿刺或置管引流治愈。
　　2、  门静脉系并发症  术后常见的并发症是（1）脾静脉栓塞性静脉炎：共有11例，占8.7％，经B超或/和CT证实确诊，予抗炎、抗凝和溶栓后症状消失；（2）脾静脉栓塞和门静脉主干栓塞12例，其中脾静脉栓塞为9例（乙型肝炎肝硬化6例；血吸虫肝硬化3例），另3例脾静脉栓塞合并门静脉主干栓塞（全部为血吸虫肝硬化），从静脉栓塞率统计：血吸虫肝硬化巨脾切除后栓塞率高达50.0％，而乙型肝炎肝硬化后脾切除后栓塞率为7.1％（6/84），两者比较有显著性差异（t=13.4，P<0.01）。
　　讨论
　　对于复杂性脾切除，最为关键的问题是：?当脾脏十分巨大且与周围有广泛黏连时，特别是血吸虫性肝硬化，这种黏连是严重广泛的血管性黏连，若显露困难稍有不慎即可撕裂脾脏发生难以控制的大出血；?当胰腺疾病致脾周韧带挛缩，且有区域性门静脉高压症所致的血管侧枝循环丰富，术中须精细，避免损伤胃壁和胰尾部；?由于手术创面较大，同时大多数患者有肝硬化门静脉高压症，凝血功能较差，常出现广泛的顽固性渗血，对此，我们必须从术前、术中和术后三方面须仔细的评估和处理[3]。
　　1、术前评估的重要性
　　一般巨脾我们都比较重视，但术前千万切勿轻视中度肿大的脾脏，因为脾脏切除难易程度取决于脾周黏连和脾蒂的处理难易。对于伴有门静脉高压症，尤其是区域性门静脉高压症的病人，脾周韧带内的侧枝循环常广泛扩张，脾实质与脾周韧带及腹壁、膈肌等形成致密黏连，组织厚韧而血运丰富。因而我们对于胰源性门静脉高压症的病人更要充分估计脾切除的困难性和复杂性。若体检时平卧脾上翘，常提示可能有广泛黏连[4]。CT和超声显示脾周若有曲张静脉迂曲、增粗的影像，则提示脾脏切除十分困难。
　　2、术中要点及注意事项
　　我们的手术操作常规是先打开胃结肠韧带，在胰腺上缘能触及脾动脉的搏动，在最易显露脾动脉的部位处双重结扎脾动脉，但不切断之。一般门静脉高压症病人脾动脉往往有硬化故结扎时要松紧适当，避免因结扎线过紧切割血管，发生鞘内断裂。我们施行的126例病人中，全部脾动脉结扎成功。我们强调在复杂性脾切除时，即使局部炎症黏连严重和广泛的侧枝循环扩张，仍要强调首先做脾动脉结扎，避免术中大出血。在结扎脾动脉的同时，有时脾动脉与脾静脉有显著黏连，须仔细保护脾静脉，避免游离脾动脉时撕裂脾静脉[5]。
　　游离脾脏是复杂性脾切除的关键点。大多数情况下只要脾动脉结扎后仔细分离脾周韧带，将脾胃韧带最上极的1~2枚胃短血管首先保留，将脾托起，托起脾脏的技巧是将右手伸至脾窝最深部，向上向右旋转托起脾脏，将脾脏置于右前臂，同时将大棉垫置于脾窝，按二级脾蒂离断术先处理脾蒂[6]，最后处理先前暂留的1~2枝胃短血管。
　　当脾周韧带、侧后腹膜和膈肌血管的侧枝循环丰富，或因反复脾周围炎而致脾脏固定，应遵循“由浅入深，先易后难”的操作程序循序渐进，避免造成深部出血而束手无措的尴尬情景。由于复杂性巨大脾脏，常伴有较为严重的静脉曲张，纤维条索状组织内常有丰富的侧枝血管，必须结扎，切忌撕破和大片分离，一并处理等简单粗暴的做法[7]。分离脾周围韧带应尽量靠近脾脏游离，操作精确，防止拉钩等操作不当伤及脾脏造成意外出血。门静脉高压症病人，脾胃韧带常伴有异常增粗血管，为了防止术后早期胃膨胀致使结扎线脱落，故我们要避免大块结扎，必要时缝扎。脾结肠韧带处理时要避免损伤结肠和其系摸血管。脾肾间隙狭窄严重时，宜优先处理即结扎离断背侧脾肾韧带，脾侧则留待充分显露后直视下处理。最后处理脾膈韧带，由于其位置深且难以显露，宜尽可能直视钳夹、切断和结扎。
　　对于脾蒂的处理我们的经验是切忌大块状结扎或损伤胰尾，尽可能采用结扎脾极血管法即循脾极血管走行靠近脾实质可及一个或多个疏松间隙，通过该间隙切断脾血管各分支，离断后移出脾脏，断端予以结扎及缝扎。其优点是结扎可靠，残端缺血坏事组织少，并减少术后胰漏及脾热的发生。若脾门与后腹膜黏连成板状时，我们的经验是将脾肾韧带的壁层腹膜缘剪开后腹膜，分离腹膜外结节组织后，将脾脏向前内翻开，结扎后腹膜的曲张小静脉，即可显露胰尾背面及脾血管，但这种处理脾蒂较为安全，避免了大出血的可能[8]。
　　当脾脏切除后如何处理创面也是十分重要的，我们的经验是将创面腹膜化，由于后腹膜有已形成侧枝的Retzins静脉丛，进针时要格外小心，建议使用无损伤的Prolene 4-0线。
　　总之，对于复杂性脾切除最为重要的是术前认真仔细的评估脾脏与周围脏器的解剖关系，术中操作要精细，避免术中大出血，对脾蒂的处理我们切忌大块解剖和结扎，另外要注意胰尾部，处理时尽可能靠近脾脏。若注意上述几点那么复杂性脾切除是安全可行的。