我国腹股沟疝的治疗现状和手术存在的问题

　　腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管周围疝。腹股沟疝也是各种腹外疝中最常见的类型，在60岁以上人群的发病率达1％~5％。理论上我国每年的成年腹股沟疝患者超过300万例，保守估计需要得到治疗的患者不少于100万例。然而实际上就诊的患者远少于这个数字。
　　一、我国腹股沟疝的现状
　　我们知道，人体组织或器官由其正常解剖部位通过先天或后天形成的某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进人邻近部位的情况，统称为疝。对于腹股沟疝来说，存在腹股沟区域的腹壁缺损和突向体表的疝囊结构，显而易见非手术治疗几乎都是无法治愈该疾病的。虽然腹股沟疝常常明显影响工作、生活，降低生活质量，但是因其在发生嵌顿之前多数不造成严重的症状和生命危险，因此一大批患者早期不会选择手术治疗，而会采用一些非手术治疗。那么，接下来我们一起来了解腹股沟疝非手术治疗和手术治疗的种类和适用人群。
　　1、 腹股沟疝的非手术治疗包括捆绑法、疝气带、中医药治疗、以及局部注射治疗等。
　　捆绑法只适合于1周岁以内的婴儿。腹股沟区组织随着婴儿生长逐渐强壮可能使疝自行消失。因此婴儿腹股沟疝可以在疝局部加压包扎观察治疗。
　　疝气带适用于年老体弱、预计寿命不久或因其他原因而禁忌手术者。但是长期使用疝气带可使疝囊颈逐渐肥厚，有促使疝内容物与疝囊发生粘连和增加疝嵌顿的发病率的可能，并增加了后续手术的难度和风险，故不建议做为常规使用。
　　腹股沟疝的中医药治疗虽然有其自身的中医理论，但是不能改变腹股沟疝的病理缺损，更不能改变相关并发症和风险。
　　局部注射治疗是在腹股沟局部注射硬化剂、化学胶、生物胶等物质，期望能粘连封闭腹壁缺损。然而事实并非如此，国内外血的教训证明注射治疗不但不能治愈疝，反而会造成腹腔粘连、肠梗阻、精索血管闭塞、输精管损伤，甚至导致丧失生育能力等严重后果，并且注射后局部会产生炎症和疤痕化给以后的手术增加了手术难度和风险。所以在正规医院这种方法都已经不再采用，应该予以摒弃。
　　2、 腹股沟疝手的术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。
　　常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称之为经典手术），如Bassini、Shouldice 等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco 等）术式和网塞-平片修补（如Rutkow、Millikan 等）术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。
　　腹腔镜腹股沟疝修补都是使用疝修补材料的无张力疝修补术，依据手术路径和原理分为以下三类：
　　a、 经腹膜外路径的修补（TEP），因不进入腹膜腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。
　　b、 经腹腔的腹膜前修补（TAPP），因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理。
　　c、 腹腔内的补片修补（IPOM）作为以上两种方法实施有困难时使用，暂不推荐作为腔镜手术的首选方法。以该方法修补时，修补材料须用具有防粘连作用的材料。
　　上述各种手术方式各有利弊，目前尚无一种可以解决所有腹股沟疝问题的最优手术方式。但总的来说使用疝修补材料的无张力疝修补手术因具有复发率低、术后疼痛轻、手术微创等优点，目前已经成为主流手术方式。
　　二、我国腹股沟疝手术存在的问题
　　纵观腹股沟疝的治疗史，可是说是外科史的缩影。腹股沟疝手术也是外科的经典手术，也是外科住院医师的入门手术课程之一。然而随着近年来对腹壁疝的研究深入，腹股沟疝绝不是“简单的小毛病”，腹股沟疝修补手术也不是“简单的小手术”。自中华医学会疝和腹壁外科学组成立后，国内的腹股沟疝的手术治疗有了长足的发展，但依然存在一些问题。
　　1、手术规范化的问题。外科是一门实践性很强的学科。现行的教育方式，使相当一部分外科医师在未经过良好的基础培训和专业培训的情况下，只凭自学手术图谱、观看手术录像就开始单独实施腹股沟疝手术。缺乏规范的手术，造成了我国腹股沟疝的复发率和并发症发生率的较大差异。1887年Bassini手术发明后，很多医生并没有理解其精髓，反而出现了数十种所谓的改良术式，历史实践证明这些术式疗效反而不如传统的Bassini术，可见规范化的重要性。中华医学会成人腹股沟疝诊疗指南的出版有助于改善这种现状，同时指南也明确指出腹股沟疝手术医生资质和培训问题，必须通过专科培训的医生才能胜任。
　　2、专科化的问题。腹股沟疝的手术治疗既往是普外科的基本手术。数据显示我国目前腹股沟疝主要是在二级医院实施。相当多的腹股沟疝手术是由缺乏手术经验的低年资外科医师完成的。而普外科高年资医生一旦积累了经验，他们的兴趣马上又转移到那些“高、大、难”的手术上。据统计普通外科的腹股沟疝术后复发率为7％左右，而疝专科为0~1％，差距显而易见。因此腹股沟疝的专科化更能保证患者的疗效，有利于疝外科的发展。目前我国的疝专科医生仍是凤毛麟角，急需培养。
　　3、个性化治疗的问题。随着无张力疝修补的推广，许多医生就放弃了传统的疝修补方式；腹腔镜疝修补术的出现，很多人又匆匆加入腔镜手术的队伍。结果是出现了一波疝修补术后复发与并发症的高发期。现代的研究发现腹股沟疝是由多种因素或综合因素导致的疾病。每个人都有其特殊性，而目前尚无一种黄金术式，因此根据患者的具体情况出发，因人而异，个体化治疗尤为重要。比如儿童腹股沟疝只需疝囊高位结扎，多可治愈；年轻的患者腹壁肌肉发达，也可以用自体组织修补；男性生育期的患者疝修补尽量避免造成泌尿生殖脂肪筋膜室的功能障碍；女性患者股疝多见，尽量行整个肌耻骨孔的修补；等等。完善的病史、家族史，详细的体格检查都是腹股沟疝治疗的一部分。只有保证足够的就诊时间，提供个体化的治疗方案，才能保证确切的疗效。
　　4、过度治疗的问题。腹股沟疝的诊断多数凭医生的问诊和体格检查就可以诊断，超声对腹股沟疝诊断的敏感度和特异度可达90％。只有极少数的患者如复发疝才需要进一步的影像学检查。在欧美发达国家，开放式的疝修补术仍是主流，占80％以上，多数采用局部麻醉的当日手术实施，而且传统的疝修补术仍有一席之地。而国内目前仍以半身或全身麻醉的住院手术为主，动不动就大检查、一律放置补片、一律腔镜手术，这其中有医生专科理念和诊治水平高低的因素，也不否认有经济利益的驱使。
　　5、腹腔镜手术的问题。腹腔镜手术是近一二十年来迅速成长起来的手术方式，也是现代外科最大的发展。腹腔镜手术多数具有微创、切口美观、术后恢复快等优点，因此深受广大患者的喜爱和认可，甚至一些医生把它称为“不开刀”的治疗方式。在腹股沟疝的治疗领域腹腔镜手术同样也发展迅速，手术术式也日渐规范。腹腔镜腹股沟疝修补术切口分散为小的三个孔（一般一个10mm，两个5mm）、术后疼痛轻、可以双侧同时修补，但是其价格昂贵、需要全身麻醉、对手术操作要求高、学习曲线长。有学者就提出腹腔镜手术不是微创手术，因此尚存在争议。最新的国际汇总分析显示腹腔镜疝修补术并没有比开放的无张力修补术优越，但在复发疝中有更好的疗效。个人认为腹腔镜腹股沟疝修补术是仍在发展完善中的新方法，有待于更多的经验总结。现阶段应该选择双侧的腹股沟疝患者或开放手术复发的患者更为合适，并且在有腹腔镜经验的疝外科专科进行治疗。
　　6、疾病分型的问题。腹股沟疝的分型是在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。分型有助于手术方式的选择和术后随访，有利于学术交流与统计分析。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型，现有的分型系统仍不完善，而且有一定的主观色彩。因此有必要制定国内广泛认可的统一标准。在此之前，对于疝的描述应该详细记录疝的疝门、疝环、疝囊、疝内容物等内容，以利于总结回顾。
　　7、疗效评估的问题。在多数的疝外科专科，腹股沟疝的复发率都在1％以下，而术后慢性疼痛、腹壁不适、术后感染、性功能异常等正成为患者术后最大困惑。调查显示部分患者术后虽然没有疝复发，但是生活质量反而不如术前，这是一个值得关注的问题。腹股沟疝修补术不仅要关注复发率，更要关注术后疼痛和生活舒适。因此如何完整而准确的评估疗效也成为一个新的问题。总的来说，只有认真理解和使用规范，吃透每种手术方式，个性化的专科治疗，才能达到低复发率的同时减少手术并发症，真真实实的保证疗效。
　　通过对上述我国腹股沟疝的治疗现状和手术存在的问题的了解，我们就理解了腹股沟疝绝不是简单的小毛病，也不是随便治治的简单手术。必须在充分了解患者病情和检查的基础上，根据个体情况给于最优的治疗方案，同时规范手术方法才能保证腹股沟疝的疗效。随着无张力修补术的普及、微创手术技术的成熟和麻醉镇痛方法的进步，腹股沟疝当日手术（Day Surgery）已经成熟，腹股沟疝的治疗变得史无前例的便捷。一天便可以治愈腹股沟疝，解除患者数年甚至数十年的痛苦，更避免了疝急性嵌顿等危及生命的风险。这样原来对手术有顾虑的病人就会重新选择手术治疗。我预计，疝专科的手术患者将会越来越多，对医生的要求也会越来越高。作为疝专科医生，要坚持科学看病，精益求精，不断创新，这样才能满足广大患者的需求。