先天性肾上腺增生症

　　本病是一组常染色体隐性遗传的先天性疾病，双亲是杂合子，患者则为纯合子，以父母近亲婚配的子女多见。由于肾上腺皮质激素合成有关酶缺陷，皮质醇合成部分或完全受阻，使下丘脑―垂体的CRH-ACTH分泌增加，导致肾上腺皮质增生。由于这些酶为肾上腺和性腺类固醇合成所必需，因而酶缺乏同时引起肾上腺和性腺类固醇合成障碍，阻滞前的中间化合物增多，阻滞后的类固醇激素减少。目前已知先天性肾上腺皮质增生类型有P450c21 （21-羟化酶），P450cl1 （11-β羟化酶），P450c17 （17α-羟化酶、17,20裂解酶），3β类固醇脱氢酶，P450scc（20，22炭链酶和20，22羟化酶缺乏）。不同类型酶缺陷产生不同生化改变和临床表现。早期诊断、治疗甚为重要，特别是P450c21和P450c11缺乏，如诊治始于胚胎早期，可阻止雄性化出现，获得正常发育婴儿，如出生时未能识别，常导致后来发育异常，严重病例则夭折于婴儿期。
　　21-羟化酶缺陷型为先天性肾上腺皮质增生症中最为常见的类型，约占总数90％～95％。
　　【临床分型】
　　重型（失盐型）、中型（单纯男性化型）、轻型（迟发型）。
　　1、单纯男性化型：最为常见，约占本病总数50％以上，女∶男为2∶1。由于酶缺陷为部分性，因而在高浓度ACTH兴奋下，血皮质醇可为正常或近于正常水平，出生时无肾上腺皮质功能不足表现，但有ACTH过高所致皮肤色素沉着。又因皮质醇前体化合物堆积，尤其雄激素增多，致使女性阴蒂肥大，呈女性假两性畸形；男性性早熟。
　　2、失盐型；男性化伴失盐约占本征1/3以上，由于P450c21完全缺乏，尽管有高浓度ACTH，血皮质醇仍低于正常，前体化合物孕酮、17-羟孕酮增加，这些激素有明显排钠倾向，加之该酶严重缺乏，醛固酮合成同时受阻，缺钠更为严重。婴儿出生后5～15天往往有急性肾上腺皮质功能不足表现，最后导致失钠、脱水而致循环衰竭，可因高血钾心脏骤停而死亡。该型雄激素分泌高于单纯男性化型，故女性婴儿外生殖器雄性化较完全，有阴茎和完整尿道，大阴唇完全融合如阴囊，但不能扪及睾丸，可疑病例作染色体分析和血、尿激素测定才能识别。
　　3、迟发型（或成年发生型）：仅见于女性。因在胚胎期仅有极微量雄激素，不足以使女性外生殖器雄性化，故女性婴儿出生时完全正常，出生后亦无明显女性男性化现象。可有正常青春期发育，待生育后出现多毛和月经紊乱，亦可有继发性闭经、不育，多囊卵巢。主要诊断方法为ACTH兴奋试验，17-羟孕酮明显升高即可诊断。
　　【临床表现】
　　1、肾上腺皮质功能减退症状：可因酶缺陷程度不同，出现不同程度的厌食，恶心，呕吐，低血糖等症状，重者出现低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。由于ACTH增高，有不同程度色素沉着，类似艾迪生病表现，全身皮肤黑，皮肤皱摺处，如手指关节伸面，腋窝，腹股沟，乳晕周围尤为明显。血压一般正常，重型者循环衰竭。
　　2、性分化发育异常：女性表现为男性化，男性表现为性早熟。女性外生殖器的男性化改变称为“女性假两性畸形”，阴蒂增大，频繁勃起，性欲亢进，易有手淫习惯。内生殖器仍为女性型，可有原发或继发性闭经、不育、多囊卵巢。男性出生后1～2年外生殖器发育加速，3～4岁时阴茎、前列腺如青春期大小，常显示发育过度，即所谓“早熟性生殖器巨大畸形”，未经治疗成年男性，其间质细胞功能、精子生成大多正常，少数患者没有正常青春期，睾丸体积小，无精子、不育。女性2～3岁即有阴毛、腋毛，到青春期喉结粗，音调低沉，无乳房发育，体毛增多，类似男性。男性3～4岁时阴毛、腋毛生长，体毛增多，有痤疮。儿童早期生长加速，肌肉发达，肩距宽，皮肤粗糙，比同龄人高大，又由于雄激素的作用使骨骺提前融合（约11～12岁已完全融合），最后身高又低于同龄人，体形粗矮丑陋，最终长成矮小宽肩的小“大力士”体型。
　　3、其它表现：有性格改变，好动，注意力不集中，学习成绩差，可能与雄激素过高有关。
　　【实验室检查及影像学检查】
　　1、尿17-酮类固醇（17-KS）为重要检查，可高达30～50mg/24h，明显高于正常成年人水平。真性性早熟、真两性畸形在正常范围。
　　2、地塞米松抑制试验：地塞米松2mg，分次口服7天，尿17-酮抑制至正常水平，而肾上腺雄性化肿瘤则不能被抑制。
　　3、尿孕烷三醇明显增加，孕烷二醇亦有不同程度增加，但刚出生婴儿孕烷三醇增加不明显，因为新生儿葡萄糖醛转换酶活性低，而临床所测定主要是葡萄糖醛酸结合部分。
　　4、血浆17-羟孕酮、雄烯二酮、睾酮增加，成年女性睾酮可接近男性水平6、93nmol/L （400ng/dl左右），出生后24h的婴儿，血浆孕酮>63、6nmol/L （2000ng/d1）（正常婴儿出生后24h，血孕酮下降呈正常水平），但应注意早产儿、应激状态下的足月胎儿17-羟孕酮可持续升高。
　　5、血皮质醇、尿17-羟皮质类固醇，失盐型低于正常，单纯男性化型在正常范围，ACTH兴奋试验时反应低于正常，说明储备功能不足。
　　6、肾上腺髓质激素正常或下降。因肾上腺髓质激素合成过程中，去甲肾上腺素（NE）转变为肾上腺素（E）需PNMT（苯乙醇胺-N-甲基转移酶）催化，此酶活性有赖高浓度皮质醇诱导，所以皮质醇产生越少，PNMT就越低，最后导致E合成量少。因而肾上腺髓质水平可间接反应21-羟化酶缺陷病情的严重程度。
　　7、血电解质：低钠、高钾酸中毒、低血糖，提示肾上腺皮质功能不足。
　　8、血浆肾素活性增高，血醛固酮低或正常。
　　9、核型分析：决定两性畸形的遗传性别。
　　10、静脉肾盂造影、生殖道造影能显示尿道生殖窦分化状况以及是否有尿路畸形。
　　11、肾上腺B超或CT：失盐型与单纯男性化型均见肾上腺明显增大，呈等边三角形或圆形改变而误为肿瘤。可较正常大4～10倍，年龄较大病例可见单个或多个结节形成。
　　【诊断和鉴别诊断】
　　临床可疑病例，糖皮质激素治疗能有效改善临床症状是最重要的诊断依据，也是失盐型能存活唯一措施，但为了肯定诊断，还须作一些选择性检查。
　　女性先天性肾上腺皮质增生单纯男性化型应与下列性征异常鉴别：1男性假两性畸形（XY）和XO/XY嵌合型，虽然外生殖器有类似表现，但本病单纯男性化型患者核型是XX而予鉴别。2真两性畸形，外生殖器类似，核型可以是XX，但血雄激素，尿17-酮正常。3非肾上腺源雄激素过多所致女性假两性畸形，此外还有一些原因不明女性假两性畸形，往往伴有尿道生殖道畸形，如双输尿管、膀胱―肠道瘘，先天性肛门闭锁和其他畸形。4迟发型还须与多囊卵巢相鉴别。本病男性患儿需与儿童期雄性化肿瘤和阴毛早现相鉴别。
　　【21-羟化酶缺陷的治疗】
　　1、胚胎期的诊断治疗：羊膜腔穿刺测定羊水的17－羟孕酮、Δ4雄烯二酮，如增高即可诊断该病。如诊断胎儿是女性先天性肾上腺皮质增生，可在3～10周（最好在6周前）开始治疗，一般用地塞米松易通过胎盘，剂量每日 20μg／kg（1~1、5mg/24h），分2～3次口服，直至妊娠末期。此剂量可有效抑制胎儿垂体 ACTH过量分泌，因而阻止胎儿雄性化，阻止大阴唇融合、阴蒂肥大，至今尚未发现对胎儿有不良影响，也无畸形和其他危险。
　　2、出生后治疗：出生后仍需继续治疗，目的是纠正新生儿急性肾上腺皮质功能不足，抑制过高ACTH，使中间代谢产物减少，如17-羟孕酮，21去氧皮质醇，继而使雄激素减少，阻止雄性化，使生长速率减慢，骨骺融合接近正常年龄，尽可能达到正常身高，恢复正常排卵和生育能力。对男性患者治疗的目的是阻止假性性早熟和恢复生育能力。
　　3、治疗原则：
　　①尽可能早开始治疗。
　　②皮质醇或皮质素为首选药物；强的松和强的松龙虽可采用，但潴钠作用弱；地塞米松不适宜于儿童期应用，但成年人可应用。
　　③维持剂量的大小因人而异。
　　④要对家长强调治疗的重要性，女性必须终生治疗，遇应激时应加大治疗剂量，否则可导致致命的肾上腺皮质功能不足危象。
　　4、经典方法（替代性抑制治疗）：开始可采用较大剂量醋酸考的松。一周后，肾上腺达最大抑制，尿17-酮和孕三醇排量下降至正常，然后改用氢皮质素至维持量，亦可一开始就予维持量，但获得完全抑制需较长时间。
　　5、盐皮质激素的应用：9α氟氢化可的松潴钠效价相当于氢化可的松400倍，可作为醛固酮不足替代治疗，剂量0、05－0、1mg／24h，口服。氢皮质素结合9α氟氢可的松为最有效治疗方案。控制21－羟化酶的最佳激素指标是血17-羟孕酮和Δ4雄烯二酮。结合血浆肾素活性、类固醇激素中间代谢产物（有条件的还可测定血ACTH）、生长曲线、骨龄、青春期发育情况等去调整剂量，一般均能获得成功。女性患者需终身替代治疗，否则可引起继发性闭经、雄性化症状男性（单纯男性化型）至成年期，已有足够身高，可以中断治疗，重型（失盐型）不管是男性或女性均应终身替代治疗。
　　急性肾上腺皮质功能减退危象的处理：失盐型出生后3-15天往往出现急性肾上腺功能减退：厌食，严重恶心、呕吐，酸中毒，循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液、血，进一步明确诊断，同时纠正脱水（第一小时予5％葡萄糖盐水20ml／kg+氢化可的松20mg，iVgtt），如有好转，继续补液（剂量为5％葡萄糖盐水每日60ml／kg），如有酸中毒，用1／6mol乳酸钠加入补液中滴注。第一小时后未见改善，应予潴钠激素DOCA 1-2mg，bid，im或9α氟氢可的松0、1mg，po，待症状改善后改为维持量。
　　6、其他治疗方法：糖皮质激素缓释制剂、ACTH释放素（CRH）拮抗剂、抗雄激素药和芳香化酶抑制剂、阻断肾上腺源雄激素产生的药物、促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物和生长激素（GH）治疗、基因治疗等方法均在进一步研究中。
　　11β-羟化酶缺陷型
　　【临床表现】：此型少见，约占先天性肾上腺皮质增生症3％。本型同样有重型和迟发型之分。由于去氧皮质酮（DOC）过度分泌、多数有轻度高血压，少数病人有重度高血压、低血钾。可的松替代治疗后，高血压、低血钾可恢复正常。已知少数患者无高血压，推测这类酶缺陷为部分性，DOC增加不明显，被醛固酮分泌减少而抵消。这类病人临床上易与21-羟化酶缺乏单纯男性化型混淆。偶尔有些新生儿有轻度失盐，随着年龄增长，DOC逐渐增加，致出现高血压、低血钾。女性病人出生时外生殖器雄性化类似21-羟化酶缺陷，唯程度不如后者明显。迟发型患者往往在青春期发病，表现为多毛、痤疮、月经紊乱、不育，可有阴蒂肥大（无大阴唇融合），高血压可有或无，男性病儿往往难以识别，唯一诊断线索是快速生长和阴毛早现。
　　【诊断和鉴别诊断】：本病除有雄性化外，血中有特征性去氧皮质醇增加，故尿 17-OHCS显示增加，小剂量地塞米松治疗使17-OHCS恢复正常，血压得以矫正，则诊断可以确立。尿17-KS和孕三醇能被地塞米松抑制也有助诊断，并可与肾上腺雄性化肿瘤相鉴别，后者尿17-KS不能被地塞米松抑制。
　　【治疗】：首选药物为地塞米松，因该激素不仅无潴钠作用，且有轻度排钠效果。起始用地塞米松0、75mg，q8h，po，以抑制过高ACTH分泌，使中间代谢产物下降至正常，雄激素也随之下降至正常，血压正常。为了使高血压尽早改善，患者应进低钠饮食。如ACTH很快抑制，DOC分泌随之减少。由于11-羟化酶缺乏，醛固酮又不能合成，也可致低钠和低血容量，因此治疗也不宜操之过急，如经上述治疗血压仍不能下降至正常，可辅以安替舒通。糖皮质激素剂量调节仍根据中间代谢产物（较为方便的以17-OHCS是否恢复正常作为控制标准）和生长曲线而定。。
　　17α-羟化酶缺陷型
　　【临床表现】：此型罕见，多数患者在青春期因原发性闭经或青春期延迟而就诊。女性至青春期乳房不发育，无腋毛、阴毛，无月经，外阴幼女式、体型瘦高、肤色黝黑。男性（46，XY）由于胚胎期无睾酮，外生殖器似女性或部分男性化，往往作为女性培养。但无子宫、输卵管，睾丸位于腹股沟或腹腔内。在青春期往往有不同程度高血压，有的7―8岁即出现高血压，个别有严重高血压，一般抗高血压药难以奏效。低血钾多见，患者常伴有无力、疲劳、夜尿，甚至麻痹，骨骺融合延迟，停留在青春期。因被极高的皮质酮所代偿，无肾上腺皮质功能减退表现。少数不典型病例可示正常血压，少数示两性畸形。
　　【诊断和鉴别诊断】：本型特点是高血压、低血钾、低肾素，醛固酮可以低、正常或高，临床上酷似原发性醛固酮增多症。但本征有下列特点可资鉴别：①高血压，低血钾麻痹见于青春期前。②青春期后发现高血压，低血钾伴原发性闭经、性幼稚，遗传性别男性（46，XY）者，表型为女性。原发性醛固酮增多症无性幼稚，发病多介于30～50岁。测血孕酮、皮质酮（化合物B）、DOC增高。尿17-KS、 17-OHCS排泄减低，而TH（四氢）B、TH（四氢）DOC增高。小剂量地塞米松一周后化合物B、DOC可被抑制。此外还须与其它原因男性假两性畸形或女性性幼稚鉴别：如抗雄激素综合征、5α还原酶缺乏、胆固醇断链酶缺陷、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷、17-酮类固醇还原酶缺陷、睾丸或卵巢发育不全，这些疾病一般无高血压、低血钾，因而不难与本征鉴别。睾丸发育不全者因缺乏副中肾管抑制因子和雄激素，仍残存有子宫和输卵管，1lβ-羟化酶缺陷虽有高血压，低血钾，但临床上表现是女性假两性畸形，男性假性性早熟，与本征性幼稚截然不同。
　　【治疗】：首选地塞米松。开始剂量，1、5mg／24h，分次口服。待血压、血钾恢复正常后，改为0、5～1、0mg／24h。剂量调整还应根据血B、DOC、ACTH水平，使其达到或接近正常水平。剂量不宜过大，当血浆肾素活性-血管紧张素Ⅱ（PRA-ATⅡ）被抑制情况下，如化合物B、DOC突然下降，血醛固酮又未及恢复分泌，使得盐皮质激素明显不足而出现低血压、高血钾。故开始治疗应密切观察，见有高血钾倾向，应立即投予9α 氟氢可的松0、1mg/24h，以免因高血钾引起心律紊乱。此外还须注意因长期治疗，剂量过大而引起类库欣综合征。有少数病人生化恢复正常，但血压未能恢复正常，可合并应用抗高血压药。
　　表型和遗传性别均属女性者，应同时加用雌激素替代治疗，以促使乳房和外生殖器发育，使出现女性体态。同时还可用适量睾酮刺激阴毛生长。如表型女性，而遗传性别是男性 （46，XY），其治疗仍根据社会性别快定，切除腹股沟或腹腔内睾丸，因这些睾丸恶变可能性较大，继以雌激素替代治疗。如有阴蒂肥大，应切除过多部分阴蒂，必要时作阴道成形术。
　　3β-羟类固醇脱氢酶缺陷
　　3β-羟类固醇脱氢酶缺陷甚为少见。酶的缺陷同时累及肾上腺和性腺（卵巢、睾丸），男性胚胎不能分泌足够睾酮，致使出生时男性化不完全，有尿道下裂、隐睾，甚至男性假两性畸形。由于高脱氢表雄酮（DHA）产生，并在周围组织部分转变成睾酮，女性可有轻度阴蒂肥大，大阴唇融合。婴儿皮肤黑与原发性肾上腺功能减退、ACTH增高有关。由于盐皮质激素和糖皮质激素严重不足，出生后即有肾上腺皮质功能不足表现：厌食，恶心、呕吐，失钠，失水，最后因循环衰竭而死亡，即使及时诊断、治疗，多数仍难免夭折于儿童早期。
　　轻型不典型3β-羟类固醇脱氢酶缺陷约占本病10％～15％。与21-羟化酶缺陷迟发型类似，出生时无异常发现，发病多见于青春期，女性男性化类似21-羟化酶缺陷，是女性青春期多毛原因之一。由于DHA在周围组织转变成睾酮，男性至青春期有足够男性化，ACTH兴奋后， 17-羟，Δ5孕烯醇酮、DHA明显增加，17-羟，Δ5孕烯醇酮／17羟孕酮，17-羟，Δ5孕烯醇酮／皮质醇比值高于正常，据此而可确诊。某些3β-羟类固醇脱氢酶缺陷者，血17-羟孕酮甚高，接近 21-羟化酶缺陷水平，此乃因高浓度17-羟孕烯醇酮在周围转变而成。同样，有明显女性男性化，致使与21-羟化酶缺乏诊断发生困难，唯一鉴别依据是17-羟，Δ5孕烯醇酮与17羟孕酮的比值增高。
　　治疗仍以糖、盐皮质激素替代治疗。即使及早诊断、治疗，大多难免卒于儿童早期。患者有肝功能损害，可能是严重型酶缺陷所致，也是造成死亡的原因。少数轻型病例可以存活，男性至青春期有足够男性化，因DHA可在肝脏转变成强活性睾酮，女性在青春期有多毛或轻度男性化。如予地塞米松0、5mg，qd，多毛可以改善，出现规则月经。轻型儿童患者治疗须十分谨慎，必须作全面内分泌检查后才能作出决定，因糖皮质激素对儿童生长有明显的抑制作用。
　　P450scc缺陷（类脂性肾上腺增生）
　　由于20：22炭链酶、20-羟化酶或22-羟化酶缺陷，使胆固醇转变成孕烯醇酮受阻，因而糖、盐皮质激素及性激素均不能合成，任凭遗传性别是男或女，出生时外生殖器均为女性或近乎女性。男性患者在腹股沟或腹腔内能找到睾丸。出生后立即出现肾上腺皮质功能减退危象，明显皮肤色素沉着、厌食，恶心、呕吐，腹泻，体重丧失，脱水，尿17-OHCS、17-KS低下。由于缺乏糖皮质激素，免疫功能不全，感染多见，即使立即给予皮质醇和DOCA，亦多夭折于婴儿期。尸解见肾上腺增大，切面黄色、泡沫状，细胞内充满类脂质。