摘要 目的： 探讨鞍结节脑膜瘤的手术入路和手术技巧，以改善手术治疗的效果。 方法：回顾性分析我科1985年1月至2004年12月手术治疗的鞍结节脑膜瘤47例，根据CT和MR的表现，将其分为大、中、小三型，采用4种不同的手术入路，比较全切除率、手术结果和并发症发生情况。 结果： 47例肿瘤中，获全切除44例（93.6％），次全切除3例。肿瘤的全切除率与肿瘤大小和手术入路无关(P>0.05)。手术后恢复良好者43例，优良率91.5％；中度致残2例；重残1例；死亡1例，死亡率2.1％。手术结果与肿瘤大小和手术入路无关(P>0.05)。 结论： 大多数鞍结节脑膜瘤可以完全及安全地切除，小、中型肿瘤宜采用眶上匙孔入路，中、大型肿瘤宜采用单侧额下或翼点侧裂入路，大型肿瘤或侵犯肿瘤视神经管者宜采用眶颧入路切除肿瘤。不管采用何种入路，切除肿瘤的技术是相同的，也是全切除肿瘤的关键。
鞍结节脑膜瘤发生率不太高，约占颅内脑膜瘤的5－10％。这些肿瘤起自鞍结节区，交叉沟，并在视交叉下部位生长，手术有一定难度。作者自1985年１月至2004年12月，采用不同的手术入路切除鞍结节脑膜瘤47例，取得比较满意的结果，现报告如下。
临床资料和方法：
1、一般资料： 男性18例，女性29例，年龄37岁－68岁，平均43.4岁。病程最短2个月，最长3年，平均１年零1个月。
2、临床表现： 视觉障碍是最常见的首发症状，共 39例，其次为头痛7例、偶然发现1例。临床表现中每一个病人都有视力减退，其中单侧视力减退26例，双侧视力下降21例，有2例失明、5例仅存光感。视野缺损32例，其中22例为单侧颞侧盲，6例为象限盲，仅4例为典型的双颞侧偏盲。7例不能检查视野，8例视野正常。头痛不常见，仅见于10例病人。27例行激素测定，6例垂体功能低下，3例轻度高泌乳素血症，其余病人有正常的内分泌功能。眼底检查37例发现一侧或双侧不同程度的视神经乳突萎缩。
3、影像学检查： 全部病人行头颅CT检查，1991年以后的38例行MR检查。所有肿瘤基底位于鞍结节和鞍隔的硬膜，伴有向前扩伸到蝶骨平台，或向外侧扩伸到K动脉池。MRI增强扫描全部可见肿瘤明显的均匀增强，矢状位上示蝶鞍不扩大，19例有基底硬膜尾征。根据CT和MR测定肿瘤的最大径进行分类。<2cm为小型，共3例。2-4cm为中型，共28例，>4cm为大型，共16例。大、中型肿瘤中，23例病人行选择性双侧颈动脉造影，均显示大脑前动脉A1、A2段上抬后移，其中部分病人变细、僵直，提示已被肿瘤包裹。
4、手术入路： 本组病人均在全麻下经4种不同的手术入路，采用显微外科技术切除肿瘤（表1）。采用单侧额下入路13例，其中10例为中型肿瘤，3例为大型肿瘤。采用眶上匙孔入路13例，其中3例为小型，10例为中型。经翼点侧裂入路18例，其中10例为大型肿瘤，8例为中型肿瘤。采用眶颧侧裂入路3例，均为大型肿瘤。
5、统计方法： 应用统计分析软件SPSS 11.0，采用X2分析方法，对肿瘤大小和手术入路与肿瘤全切除和手术效果的关系进行分析。
结 果
1、肿瘤切除程度： 47例肿瘤中，获全切除44例（93.6％），次全切除3例（图1、2）。鞍结节的硬膜附着均未切除，用双极电凝处理。表１显示手术入路、肿瘤大小和肿瘤切除程度的关系。大型肿瘤16例中全切除14例（87.5％），中型肿瘤28例中全切除27例（96.4％），小型肿瘤3例均获全切除，统计结果显示肿瘤大小和肿瘤切除程度无关（P＝0.174）。单侧额下入路13例中全切除11例（84.6％）；翼点入路18例中全切除17例（94.4％）；眶上匙孔和眶颧入路16例均获全切除，统计结果显示手术入路与切除程度无关（P＝0.342）。
2、手术结果： 手术后恢复良好者43例，优良率91.5％；中度致残2例；重残1例；死亡1例，死亡率2.1％。表2显示手术入路、肿瘤大小和手术结果的关系。手术后恢复良好者在大型肿瘤中有14例（87.5％），中型肿瘤中26例（92.9％），小型肿瘤中3例（100％），统计结果显示肿瘤大小和手术结果无关（P＝0.236）。经单侧额下入路、翼点入路、眶上匙孔和眶颧入路术后恢复良好者分别为11例（84.6％）、13例（100％）、16例（88.9％）和3例（100％），统计结果显示手术入路和手术结果无关（P＝1.000）。术前视力减退的47例中，34例视力均有不同程度的改善，9例视力无变化，4例术后视力恶化，其中1例光感者术后失明。1例巨大的复发性鞍结节脑膜瘤采用翼点入路切除，因下丘脑损伤，术后3天死亡。46例存活者中35例随访1－14.5年（平均7.3年），恢复正常工作31例，独立生活仅能做家务3例，不能独立生活1例。发现肿瘤复发3例，其中1例再次手术切除。
3、手术并发症： 1例高龄患者经单侧额下入路手术，术后未清醒，CT发现额叶底面有脑挫裂伤和脑内血肿，于术后6小时再次手术减压，但未能完全康复，病人长期卧床。术后新产生精神症状1例，发生暂时性尿崩2例，均在3月内完全恢复。术后CT复查发现尾状核头部小梗塞2例，均无明显症状。
讨 论
鞍结节是轻微骨性隆起，分开垂体窝前顶和交叉前沟。鞍结节的脑膜瘤生长受到邻近解剖结构的制约[1]：外侧的K内动脉；前方的视神经；后方的垂体柄、漏斗、Liliequist膜；上方的视交叉、终板、前交通动脉。这样的解剖环境，使肿瘤可以向蝶骨平台和一侧或双侧视神经上扩张，术前MRI和术中观察也证明这一点。由于视神经固定在视神经孔，随肿瘤持续生长，在该部位成角，进一步受压。视神经也可被肿瘤不对称包绕。K内动脉向外侧移位，但程度不超过视神经。肿瘤本身可以在视神经和K内动脉之间挤入，并可包绕动脉，但血管仍然被移位的蛛网膜层覆盖。大脑前动脉位于视交叉背侧，常被肿瘤拉直，可以深陷大于3.5cm的肿瘤中。向后肿瘤可以延伸超过蝶鞍，进入脚间池，移位垂体柄，但肿瘤不粘连到上斜坡或后床突的硬膜上。
鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为30－39岁，女性多见，本组平均年龄稍高。因可早期引起视力障碍而较早发现，大多数病人肿瘤小于4cm[2]。由于从鞍结节区伸展到后床突的上缘，平均长度为8mm（5－13mm），宽度为11mm（6－15mm）。这就解释只要大于1.5cm的肿瘤就可引起临床症状[3]。如起源于视神经孔内侧，则更小的肿瘤也可引起视力下降。鞍结节脑膜瘤的视力障碍与垂体瘤不同，双颞侧偏盲少见。
鞍结节脑膜瘤可经几种入路切除，如双额、单额、眶上匙孔、翼点、眶颧入路等。双侧额下入路存在诸多缺点，在显微外科条件下多不主张采用该入路，我们也已废弃不用。鞍结节脑膜瘤采用翼点入路较佳，与Grisoli的意见相符[4,5]。翼点入路通过切除蝶骨嵴和广泛分离外侧裂，允许伴最小的脑牵拉，便可经其所成空间与额叶下直达鞍上区的肿瘤基底部，从而避开了颈内动脉与视神经的阻碍。
我们应用该入路，深感其具有以下优点：①释放外侧裂的脑脊液可以充分降低颅内压，不必切除额极和过分牵拉脑组织即可显露肿瘤；②早期显露肿瘤后极和视神经、颈内动脉、大脑前动脉，使肿瘤与视神经和脑血管早期分离；③避免在抬起额叶时额静脉受压和额叶肿胀；④至少一侧嗅束可以保留，避免术后完全嗅觉丧失；⑤保留额窦完整。唯一缺点是同侧视神经和视交叉下肿瘤不能直视下很好看清楚，切除会有点困难。
单侧额下入路也常采用，具有以下特点：①通过侧裂池、颈动脉池，释放脑脊液，同样可以充分降低颅内压。②视角较好，便于从鞍结节正中处理肿瘤基底。③相对便于处理同侧视神经内侧残留的肿瘤。其缺点是不便于分离肿瘤和前交通动脉的粘连。对于较小的鞍结节脑膜瘤，一般小于3cm，采用眶上匙孔也可取得良好效果。该入路具有以下特点：①入路的角度和显露范围与额下入路相似。②具有微侵袭的优点，手术反应小，恢复快。但也有不足：①开始时释放脑脊液比较困难，常需腰穿置管。②打开视神经管困难。③在处理同侧视神经内侧肿瘤和分离前交通动脉不便，尤其肿瘤较硬时。对于巨大的鞍结节脑膜瘤，有必要采用眶颧入路，可以提高全切除率[4,6]。其它入路还包括半球间入路，经鼻入路，眉间匙孔入路等[7]，也应该可以应用，但我们缺乏这方面经验。我们统计的结果证明手术入路和肿瘤全切除率与手术结果无关，说明只要选择病例恰当，不管采用上述何种入路都能取得良好效果。
选择合适的手术入路后，切除肿瘤的技术是相同的，因此，手术技巧才是全切除肿瘤的关键[2]。一般从非优势侧进入，也可从肿瘤侵犯大的一侧，即视功能影响严重一侧进入。在显微镜下从远侧向近侧方向打开外侧裂和K动脉池，释放脑脊液。只要K动脉蛛网膜一打开，立即可看到同侧视神经。如果视神经被肿瘤覆盖，蝶骨平台的中线嵴可作为空间方向的解剖标志。首先在鞍结节或蝶骨平台中线用低强度双极电凝消化肿瘤，识别对侧视神经，从该神经下和对侧K内动脉的内侧面切除肿瘤。然后在交叉池下从对侧向同侧方向切除肿瘤，这有助于识别被肿瘤覆盖的视神经和K内动脉。再从同侧视神经和K内动脉下面切除肿瘤，最后从垂体柄和交叉池分离切除肿瘤。全过程若操作得当，对脑组织损伤轻，且费时少。分块切除可保护大多数K内动脉和交叉池的蛛网膜，增加手术的安全性。手术分离应该在肿瘤包膜和蛛网膜之间，留一层蛛网膜覆盖在视神经、视交叉和垂体柄上。通过良好识别的蛛网膜平面，垂体柄可与肿瘤分离，决不会被肿瘤包绕[2]。尽管术前垂体柄受压和术中电凝垂体上动脉，术后发生垂体功能不足者罕见。这可能由于垂体上动脉不是垂体腺和垂体柄的主要血供。
保护视功能的关键是减少对视神经的直接操作和损伤，也要避免对其血供的损伤。最初的肿瘤内切除必须从中心开始，该处无视结构存在。视神经和视交叉的下表面接受来自垂体上动脉分支的血供。在切除脑膜瘤时，在蛛网膜层看到的小血管不要电凝，通过保护这些血管，有较好的机会改善视功能[2]。应用该技术，在90％的病人中视力保持稳定或改善，术前视力相对好，术后视力也恢复良好。若肿瘤从视神经下侵犯视神经管，可采用2mm钻头打开视神经管，用钝的器械切除肿瘤[8]。
手术切除的困难是肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、K内动脉及其分支的关系，它们常常被包绕或移位。本组有16例A1和前交通动脉被肿瘤包绕，14例切除肿瘤而不损伤这些血管，2例损伤穿支引起尾状核头部梗塞。在MRI上看到肿瘤呈分叶状，包绕K内动脉，分离相对简单。K内动脉在后外，大脑前动脉在后上提示完全切除肿瘤相对容易。相反，脑膜瘤侵入大脑前动脉后面的第三脑室底，肿瘤完全切除是困难的。术后恶化的病人都与术中损伤大脑前动脉重要分支有关，因此在手术早期识别大脑前动脉是必要的。鞍结节脑膜瘤的血供主要来源于筛动脉，大脑前动脉的分支罕见也有血供。接近肿瘤侧的血管壁可以变薄，甚至动脉瘤样扩张。很多作者已考虑到肿瘤的大小是提示手术困难的决定因素[3]，因为大的肿瘤引起邻近神经血管更严重的牵拉。但本组患者手术结果分析并不支持这观点，也许因为大的鞍结节脑膜瘤相对较少有关。MRI信号强度分析可肯定肿瘤坚硬程度，存在钙化、有骨质增生、周围血管是移位而不是包绕等，也提示肿瘤硬的本质。肿瘤侵犯视神经管和鼻付窦，提示肿瘤侵袭性。
手术切除肿瘤的程度，决定肿瘤是否复发和再生长。Ciric[1]认为鞍结节脑膜瘤的大小对手术结果有影响，肿瘤大于3cm的病人中，死亡率为42％，而小于3cm者，死亡率为0。我们的资料不支持，肿瘤大小与全切除率，以及手术死亡率均无关。手术入路与切除程度也无关，单侧额下、翼点、眶上匙孔和眶颧入路全切除率分别为84.6％、94.1％和100％，但没有统计意义。手术是否成功决定术后神经学症状，视力和长期的结果。手术切除鞍结节脑膜瘤的死亡率文献有限，几个资料分析为0－67％，这些肿瘤的复发率0－25％[1,9]。本组手术全切除率为92.7％，术后视力改善有68.3％，无变化有22.0％，恶化有9.8％的病人，优于Jallo[2]报告的手术全切除率为87.0％，术后视力改善有55％，无变化有26％，恶化有19％的病人。
总之，大多数鞍结节脑膜瘤可以完全及安全地切除。一个重要的解剖概念是随着肿瘤的生长将蛛网膜推移，在肿瘤切除中，蛛网膜屏障的存在保护神经血管结构。显微外科手术治疗的效果良好，小、中型肿瘤宜采用眶上匙孔入路，中、大型肿瘤宜采用翼点侧裂入路，大型肿瘤宜采用眶颧入路切除肿瘤。全切除与肿瘤大小、手术入路无关，但肿瘤的特性以及手术技巧起重要作用。
