鞍状结节脑膜瘤的显微外科治疗

　　摘要：目的 探讨鞍结节脑膜瘤的手术入路和手术技巧及治疗效果。方法 回顾性分析显微手术治疗的25例鞍结节脑膜瘤。肿瘤大小2.5~6cm，所有病人表现为视力减退。所有病人均行开颅手术，单侧额下入路14例，翼点入路8例，双额经纵裂入路3例。
　　结果SimpsonⅠ级切除9例，Ⅱ级切除16例，无手术死亡。术后视力改善16例，无变化5例，视力减退4例。结论 应用恰当手术入路及显微神经外科手术技术，大多数鞍结节脑膜瘤可以全切除，并改善病人视力。
　　关键词  脑膜瘤，鞍结节，显微手术
　　
　　在1899年，Steward报告尸体解剖时偶然发现的第一例鞍结节脑膜瘤。在1916年，Cushing第一次成功进行鞍结节脑膜瘤全切除术。在1938年，Cushing和Eisenhardt报告24例手术治疗的鞍结节脑膜瘤。鞍结节脑膜瘤是颅内常见肿瘤，约占所有颅内脑膜瘤的5％～10％[1,3,5]。作者对我院近2年收治的25例鞍结节脑瘤进行回顾性分析，总结报告如下。
　　材料和方法
　　1、一般资料：本组资料男8例，女17例，年龄36~71岁，平均54.5岁。病程一个月至84个月。视觉障碍是最常见首发症状，所有病例均表现视觉障碍。17例病人表现单侧视力减退，8例表现双侧视力减退；单颞侧视野缺损16例，典型双颞侧视野缺损5例，视野正常4例，严重视力减退（视力低于眼前1英尺数指）8例。头痛12例，所有病例的内分泌功能检查正常。
　　2 、影像资料：所有病人均行CT和MRI检查。CT示鞍区占位病变，等密度者16例，略高密度者9例，钙化5例，鞍结节和蝶骨平台骨质增生9例，蝶鞍正常17例，扩大8例。MRI检查肿瘤呈等T1或稍长T2信号，增强后呈均匀一致强化，通过三维成像可显示肿瘤与垂体柄、视神经、颈内动脉和大脑前动脉的解剖关系。12例伴瘤周脑水肿，21例可见硬脑膜尾征。肿瘤直径（d）≤3cm者8例，3cm＜d≤5cm者12例，d＞5cm者5例。
　　3、手术方法：根据术者手术经验和肿瘤大小及生长方式采用不同手术入路。其中单侧额下入路14例，翼点入路8例，双额经纵裂入路3例。首先释放脑脊液充分降低颅压，然后电凝切断肿瘤基底以阻断供血。先分块切除蝶骨平台和视神经前上方的肿瘤，确认同侧视神经和颈内动脉；再处理肿瘤后缘及视交叉上方肿瘤，此阶段最重要的示辨认和保护双侧大脑前动脉及前交通动脉；后期切除视神经和视交叉下方及侵入视神经管内的肿瘤，此阶段的关键是确认并保护垂体柄及颈内动脉内侧壁发出的穿通血管。视神经、视交叉和颈内动脉等重要结构表面覆盖有蛛网膜，手术操作应在肿瘤和蛛网膜层之间的界面进行，这样既能避免对上述结构的直接损伤，又能保护蛛网膜内细小穿通血管，利于术后视功能的恢复。最后切除肿瘤附着的基底硬脑膜，磨除受侵的颅骨。
　　结   果
　　所有肿瘤均全切除，其中达SimpsonⅠ级切除9例，Ⅱ级切除16例，无手术死亡。病理诊断：内皮细胞型脑膜瘤12例，成纤维细胞型8例，混合型5例。术后视力改善16例，无变化5例，视力减退4例。术后4例出现不同程度的尿崩症，经用垂体后叶素或弥凝得以控制。通过门诊复查及电话联系对19例患者进行术后随访，时间为2个月至18个月。12例恢复正常工作和生活，5例生活自理，2例需家人照顾。由于随访时间短，尚未发现肿瘤复发病例。
　　讨   论
　　1、临床表现和鉴别诊断
　　鞍结节脑膜瘤主要表现为视觉功能障碍，部分病人可伴有头痛。单侧视力减退约占68％，双侧视力减退占32％，严重视力减退约占32％。视野缺损往往不对称，并不都表现为双颞侧视野缺损【2】。
　　由于鞍结节脑膜瘤与垂体腺瘤有着相似的临床和影像学表现，二者常易相互误诊。鞍结节脑膜瘤在磁共振T1加权相为等信号，T2加权相为高信号。注射造影剂后脑膜瘤呈明显均匀强化，而垂体腺瘤多为不均匀轻度强化。与病变不成比例的小蝶鞍、骨质增生、硬脑膜尾征及可辨认的垂体腺有利于脑膜瘤的准确诊断。垂体腺瘤多表现双颞侧视野缺损，相当数量的鞍结节脑膜瘤表现为单颞视野缺损。文献报告鞍结节脑膜瘤也可有垂体机能减退和下丘脑功能障碍表现，但临床少见。下丘脑胶质瘤的视野改变与鞍结节脑膜瘤相似，但多有明显的下丘脑功能紊乱症状【3】。
　　2、显微手术解剖
　　鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节、视交叉沟、蝶骨和鞍隔。鞍结节是蝶骨体上的一个微小骨性突起，分隔蝶鞍前顶部与视交叉前沟。鞍隔前方附着于前床突和鞍结节上缘，后方附着于后床突和鞍背上缘，平均长8mm(5-13mm)，宽11mm(6-15mm)。这可以解释为什么鞍结节脑膜瘤小于1.5cm时不产生症状，除非它起源于视神经孔。在鞍结节和鞍隔区域限制肿瘤生长的屏障性结构有：在侧方，有颈内动脉、后交通动脉及颈动脉池蛛网膜；在前方，有视神经及其周围蛛网膜；在后方，有垂体柄、漏斗和Liliequist膜；在上方，有视交叉及其蛛网膜结构、终板、大脑前动脉A1段和前交通动脉。因此，肿瘤的唯一生长途径是向蝶骨平台、视神经和视交叉上方蔓延[2,3]。
　　随着肿瘤的生长，视交叉池底的蛛网膜被向上抬起并覆盖于肿瘤表面。肿瘤继续生长就会侵犯邻近结构，如颈内动脉、终板与脚间池等，蛛网膜及脑脊液在肿瘤和神经组织间形成一屏障。
　　由于视神经固定于视神经孔，随着肿瘤的生长，视神经可以成角并进一步受压，两侧视神经可不同程度的被包裹。颈内动脉可向外侧移位，但不如视神经明显。肿瘤会慢慢钻入视神经和颈内动脉之间，有时可能包裹颈内动脉，但是颈内动脉表面仍覆盖有蛛网膜层。位于视交叉背部的前动脉可被肿瘤拉伸，大于3.5cm直径的肿瘤可将前动脉包埋。向后，肿瘤可进入脚间池，并使垂体柄向后移位，由于蛛网膜的作用肿瘤不与斜坡和鞍背的硬脑膜粘连。肿瘤向前生长可至蝶骨平台，鞍结节脑膜瘤对视路的影响不同于前颅窝底肿瘤，前者是抬高视神经和视交叉，后者是向下压迫作用[2,4]。
　　3、手术入路选择
　　鞍结节脑膜瘤的手术入路主要有三个：①双侧额下入路；②单侧额下入路；③翼点入路。
　　3.1双侧额下入路：优点是能提供一个宽广和直接的视野，能充分暴露双侧视神经、颈内动脉和前动脉，便于进行前颅窝底重建。缺点是创伤大，容易损伤嗅神经和额叶皮层，需打开额窦，有脑脊液漏和脑膜炎的危险，而且到达大鞍区的路程最长[1,2,3]。
　　3.2单侧额下入路：单侧额下入路无明显优势，缺点却比较多。手术路径较翼点经侧裂入路长；突起的眶顶常阻挡手术视野，为了暴露需要过分牵拉额叶脑组织，容易挫伤脑组织；同侧视神经及颈内动脉下方的显露受限；容易损伤嗅神经；需要打开额窦，有脑脊液漏和脑膜炎的危险；巨大肿瘤常使侧裂外移，早期释放脑脊液减压困难，常需过渡牵拉额叶脑组织而造成脑组织损伤[2,3,5]。
　　3.3翼点入路：翼点入路有明显优势，包括以下几方面：①到达鞍区路径最短，便于手术操作；②能充分暴露双侧视神经间隙，通过颈动脉池能提供一个侧方视野；③利于嗅神经保护；④不需打开额窦，避免脑脊液漏和脑膜炎的危险；⑤早期侧裂池放脑脊液能使脑组织充分回缩，利于脑组织的保护；⑥早期确认视神经和颈内动脉等重要结构，便于术中空间定位【1,2,3,5】。
　　4 、视神经和血管保护
　　手术时先于蝶骨平台及鞍结节处电凝切断肿瘤基底，此操作要中线部位进行。先切除视神经前上方的肿瘤，视神经后下方的肿瘤留待后期切除。首先确认同侧视神经，沿着同侧视神经内侧缘、视交叉前缘向对侧探查并分块切除肿瘤，直到确认对侧视神经的内侧缘及对侧颈内动脉，这一过程中尽量避免损伤视神经周围的蛛网膜【2,4,6】。
　　视神经及视交叉显露后，下一步开始分离切除视交叉上方及后方肿瘤。先确认同侧大脑前动脉A1段，沿前动脉A1段及视交叉后缘分离肿瘤后界，分块切除肿瘤，暴露前交通动脉及对侧前动脉，肿瘤较大时可能包裹前动脉，此时需仔细分离，前动脉主干及其分支都要耐心保护，以免术后发生严重并发症。
　　最后切除视神经和视交叉下方的肿瘤。随着肿瘤切除的增多，这一阶段已有足够手术空间。此阶段主要是确认并保护垂体柄，以及颈内动脉内侧壁发出的至视神经、视交叉和垂体的穿通支。在翼点入路时，同侧视神经及颈内动脉下方的肿瘤显露受限，通过转动手术床可解决此问题。进入视神经管小的病变可直接分离切除，大的病变需磨除前床突和打开视神经管以切除病变【6,7,8】。
　　5、预后
　　鞍结节脑膜瘤术后视力改善占50~60％，约17~28％无变化，10~25％视力恶化。大于3cm的肿瘤术后视力改善的可能性少。如果肿瘤直径小于3cm，术前视力丧失低于50％，且症状持续不超过2年，病人术后视力恢复多比较好。肿瘤侵入视神经孔的视力预后差。文献报告鞍结节脑膜瘤的病死率为0~7％。随着显微神经外科技术的发展病死率已显著降低，现在许多报告病死率为零，术后死亡主要是由于病人身体状态差[1,3,9]。