目的： 探讨眶上匙孔入路切除小型鞍结节脑膜瘤手术中的应用价值、手术技术及其适应症。 方法： 回顾分析我科采用眶上匙孔入路治疗的21例鞍结节脑膜瘤病人的临床资料。有限的眶上匙孔入路开颅，骨孔宽25～30 mm，高15～20 mm，讨论手术适应症、手术技巧、手术结果和并发症。 结果： 尽管开颅骨孔小，但可提供足够的空间进行颅内操作切除肿瘤，并保护脑和其他重要结构。21例患者出院时均恢复良好，肿瘤全切除20例（93.3％），术后视力改善者19例（86.7％），没有与手术入路相关的严重术后并发症。 结论： 对于有经验的神经外科医师来说，大多数小于3cm的鞍结节脑膜瘤可以通过眶上匙孔入路切除，全切除率高，手术并发症少，手术结果良好。
鞍结节脑膜瘤占颅内脑膜瘤的5％～10％ ，属于神经外科中有挑战性的难题。因为这些肿瘤起自鞍结节区、交叉沟，并在视交叉下部位生长，手术有一定难度。以往多采用翼点入路或单侧额下入路手术切除。近年来，随着显微神经外科手术技术以及神经影像学的发展，要求神经外科手术更精确化、微创化，以达到更加完美的治疗效果[1]。眶上“匙孔”（keyhole）入路是近十几年发展起来的一种微侵袭神经外科手术技术[2]。自2003年1月到2007年12月我科采用经眉弓切口的眶上匙孔入路技术治疗21例鞍结节脑膜瘤，取得比较满意的结果，现报道如下。
临床资料和方法
1、一般资料： 男性9例，女性12例，年龄36岁－66岁，平均45.4岁。病程最短2个月，最长3年，平均１年零3个月。
2、临床表现： 视觉障碍是最常见的首发症状，共20例，偶然发现1例。临床表现中每一个病人都有视力减退，其中单侧视力减退13例，双侧视力下降8例，有1例仅存光感。视野缺损17例，其中15例为单侧颞侧盲，1例为象限盲，仅1例为典型的双颞侧偏盲。头痛不常见，仅见于3例病人。11例行激素测定，3例垂体功能低下，1例轻度高泌乳素血症，其余病人有正常的内分泌功能。眼底检查均发现一侧或双侧不同程度的视神经乳突萎缩。
3、影像学检查： 全部病人行头颅CT检查和/或MR检查。所有肿瘤基底位于鞍结节和鞍隔的硬膜，增强扫描全部可见肿瘤明显的均匀增强，矢状位上示蝶鞍不扩大，6例有基底硬膜尾征。根据CT和MR测定肿瘤的最大径进行分类。<2cm为小型，共3例。2-3cm为中型，共18例，无>3cm的大型肿瘤。
4、手术方法：本组手术均由显微神经外科手术经验丰富的主任医生完成。全麻后先行腰穿置管备用。病人取仰卧位，以Mayfield头架固定，一般采用右侧匙孔入路，头向对侧旋转20~40°，后伸10~15°。用记号笔标出重要的解剖标志，如前颞线、颧弓、额突的外缘，眶上孔和眶上神经的位置。通常皮肤切口在眉毛外侧半，始于从眶上切迹之眶上神经，向外止于眉外侧的额骨颧突。在颞沟内颞线后钻一小孔，再用铣刀作游离骨瓣，一般宽25-30mm,高15-20mm。磨去眶缘上的骨内缘，如遇有前颅底骨嵴突起亦予磨除。弧形打开硬膜，基底向眶缘悬吊。用自动牵开器抬起额叶底面，开放蛛网膜下腔引流脑脊液。如术中脑压下降不满意，也可适当从腰池引流中释放部分脑脊液。待脑组织回缩后再在显微镜下显露鞍上区结构及肿瘤组织，应用显微神经外科技术分离、切除肿瘤，手术中特别注意视神经、视交叉，大脑前动脉、前交通动脉以及垂体柄等重要神经血管结构与肿瘤的解剖关系，避免损伤。完善止血后，硬膜内腔用林格氏液灌满，不漏水严密缝合硬膜，骨瓣用1-2个钛连接片固定，皮下，皮肤分别缝合。
结果
1、肿瘤切除程度： 尽管开颅骨窗的范围缩小，该入路显露仍可提供足够的空间进行操作，切除肿瘤，并保护脑和其它重要结构。本组21例中，20例获肿瘤全切除（95.2％），次全切除1例（图1、2）。鞍结节的硬膜附着均未切除，用双极电凝处理。
2、手术结果： 本组病例术后均恢复良好，平均住院天数8.5天（7-12天），无手术死亡。术前视力减退的21例中，19例（92.3％）视力均有不同程度的改善，2例视力无变化,无视力恶化者。16例随访1-4年（平均2.3年）,未发现肿瘤再生长，均恢复正常工作或独立生活。
3、手术并发症： 术后发生暂时性尿崩1例，在３月内完全恢复。术后早期CT复查发现尾状核头部小梗塞1例，无明显临床症状。术后早期病人眼眶周围肿胀、局部麻木等症状均在术后一周左右恢复，未发生与入路相关的其它手术并发症。
讨论
鞍结节是轻微骨性隆起，分开垂体窝前顶和交叉前沟。鞍结节的脑膜瘤生长受到邻近解剖结构的制约[1]：外侧的K内动脉；前方的视神经；后方的垂体柄、漏斗、Liliequist膜；上方的视交叉、终板、前交通动脉。鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为30-39岁，女性多见，本组平均年龄稍高。因可早期引起视力障碍而较早发现，大多数病人肿瘤小于4cm[2]。由于从鞍结节区伸展到后床突的上缘，平均长度为8mm（5-13mm），宽度为11mm（6-15mm）。这就解释只要大于1.5cm的肿瘤就可引起视力障碍[3]。如起源于视神经孔内侧，则更小的肿瘤也可引起视力下降。鞍结节脑膜瘤的视力障碍与垂体瘤不同，双颞侧偏盲少见。
随显微神经外科技术、手术器械以及现代影像诊断技术的发展，为神经外科医师采用创伤更小的手术入路处理各种复杂的脑深部病变提供了可能。Perneczky和Fries[4,5,6]首先提出了“匙孔”显微神经外科这一概念，其要点是通过有限的皮肤切口和开颅范围，选择直接而精确的径路到达颅内深部病变，又不过多暴露与干预病变周围的脑、血管及神经结构，使手术创伤降低至最低限度，并达到完美的治疗效果。“匙孔”入路并不是指开颅大小与匙孔一样大，而是指个体化开颅具有钥匙功能，能进入某一特定的颅内空间，并以最小的创伤进行手术[7]。理论上眶上匙孔入路可极好到达和显露以下结构：外侧裂内侧部分，前床突，蝶骨嵴，视神经管和镰状韧带，双侧视神经，同侧视束，垂体柄，鞍隔，鞍背，后床突，双侧动眼神经等。因此对较小的鞍结节脑膜瘤，一般小于3cm，采用眶上匙孔也可取得良好效果。
与以往的开颅手术入路相比，我们体会眶上匙孔入路具有以下一些优点：①手术切口隐蔽，开颅骨窗范围缩小，充分保护颞肌和额肌的神经和血供，术后病人不仅恢复快而且不影响病人的外观美容。②由于该入路通过充分解剖蛛网膜下腔释放脑脊液，使脑组织自然回缩以显露病变范围，对正常脑组织损伤少，从而降低了与手术入路相关的一些并发症的发生，具有微侵袭的优点。③入路的角度和显露范围与额下入路相似。尽管手术开颅范围缩小，但是根据Lindert[8]提出“门-镜”效应原理，匙孔入路技术使手术视野范围随深度的增加而扩大，甚至能显露对侧的血管神经结构，从手术中我们也深刻领会了这一原理的重要意义。
但是，眶上匙孔入路本身也有其内在的缺陷[9]。主要不足有：①手术显露范围有限，术中改变手术计划的回旋余地很小。技术要求高，不宜用于巨大肿瘤的手术。②需要精细的显微外科专用器械和某些特殊器械，否则操作困难。③开始时释放脑脊液比较困难，有时需腰穿置管。打开视神经管困难，不宜用于管内肿瘤侵犯者。在处理同侧视神经内侧肿瘤和分离前交通动脉不便，尤其肿瘤较硬时。
为了弥补这些不足，我们认为要注意以下几点：①为了使显微外科操作安全、有效，术前手术计划就显得十分重要。当然，只有在取得完全的诊断影象后才能作出精确的术前计划。②匙孔入路有一定的适应症，多数情况选择最大径在3cm左右的肿瘤，若肿瘤巨大、侵犯视神经管或呈侵袭性生长应改用其他入路为妥。③该技术应推荐给经过良好训练，有显微手术经验的神经外科医生。
尽管眶上匙孔入路能提供良好的显露，但手术技巧才是全切除肿瘤的关键[2]。因此在眶上匙孔入路手术过程中亦需要注意以下一些要点：①硬膜打开之前，应磨除眶上缘内层骨质，遇有前颅底骨嵴亦需磨平，以免妨碍手术视野及操作。②显微镜下从远侧向近侧方向打开外侧裂和颈动脉池，释放脑脊液令脑组织自动塌陷，减少脑牵拉，必要时也可预先留置腰池引流以备术中释放脑脊液。③手术切除肿瘤时，必须将蝶骨平台的中线嵴可作为空间方向的解剖标志，在鞍结节或蝶骨平台中线用低强度双极电凝消化肿瘤，待瘤体缩小后即可识别对侧和同侧视神经，避免视神经损伤。④先从侧神经下和对侧颈内动脉的内侧面切除肿瘤。然后在交叉池下从对侧向同侧方向切除肿瘤，这有助于识别被肿瘤覆盖的视神经和颈内动脉、大脑前动脉等重要血管神经结构。再从同侧视神经和颈内动脉下面切除肿瘤，最后从垂体柄和交叉池分离切除肿瘤。⑤手术分离应该尽可能在蛛网膜下腔操作，即在肿瘤包膜和蛛网膜之间进行，留一层蛛网膜覆盖在视神经、视交叉和垂体柄上，可减少对视神经的直接损伤，在蛛网膜层看到的小血管也尽量不要电凝，通过保护这些血管，就有较好的机会改善视功能[2,10]。应用该技术，在90％的病人中视力保持稳定或改善，术前视力相对好，术后视力也恢复良好。此外，通过良好识别的蛛网膜平面，垂体柄亦可与肿瘤清楚分离而不至于损伤。尽管术前垂体柄受压和术中电凝垂体上动脉，术后发生垂体功能不足者罕见。这可能由于垂体上动脉不是垂体腺和垂体柄的主要血供。
总之，对于鞍结节脑膜瘤，眶上匙孔入路是一种安全、有效、理想的微创手术入路，尤其合适于切除最大径<3cm的肿瘤。有经验的神经外科医生，合适病例的选择和细致的显微神经外科手术操作技术是顺利完成手术的必要条件。
