腹壁巨大切口疝的外科治疗策略与选择

腹壁切口疝（incisional hernia, IH)是腹部外科最常见的并发症之一，发生率约在5- 20％间，糖尿病等高危病人发生率甚至可高达35％以上。巨大切口疝（large incisional hernia, LIH)是IH的一种重要类型，但国内外至今对LIH的定义尚未形成共识。参照欧洲疝学会及复杂腹壁疝的标准，考虑到对术式选择的指导意义，目前多将IH宽度≥250px或疝与腹腔容积比≥15-20％作为LIH的判断标准。随着医学技术的进步，病人从各种巨创手术中恢复的几率大大提高，这导致了术后LIH发生比率的相应增加，研究表明LIH在所有IH中占15-47％，而宽度≥375px的LIH占IH的11％。与一般中小型IH不同，LIH显著影响病人腹壁的功能，手术风险大，术后复发率高，有关其治疗至今尚缺乏高证据级别的临床研究。因此，如何对LIH病人实施最佳手术治疗是腹壁外科医师必须面对的一项重大挑战。
　　一、植入材料加强修补技术是LIH治疗的基础
　　植入材料使用的目的是加强或替代缺损的腹壁，与直接缝合修补相比，植入材料的使用可使IH术后复发下降50％以上。其应用方式包括关闭腹壁缺损的植入材料加强修补（reinforcement）与缺损不关闭，植入材料与缺损边缘直接固定的桥接修补（bridge）两种方法。植入材料可通过置放于肌筋膜前（Onlay）、筋膜前肌后（Sublay）及腹腔内（intraperitoneal onlay mesh, IPOM/Underlay）来进行腹壁缺损的加强或桥接修补，也可通过肌间置入植入材料（Inlay）来进行桥接修补。加强修补的优点在于缺损的关闭使腹壁重新由具有血供与神经支配的肌筋膜组织所包绕，并且血管化良好的组织紧密接触植入材料有利于组织的长入，实现的腹壁功能性修复，而桥接修复仅恢复了腹壁的解剖连续性，无法达到腹壁功能性修复的目的。
　　Deerenberg等在2015年发表了对3945例LIH病人进行的系统性回顾研究，这也是迄今为止有关LIH最大样本量的研究。Deerenberg等发现单纯实施包括组织结构分离技术（component separation technique，CST）等在内的非植入材料的组织修补术治疗LIH，其术后复发率约为12-44％；以各种方式关闭腹壁缺损后行植入材料加强修补术治疗LIH其术后复发率约为3.6-11％；开放或腔镜IPOM桥接修补的LIH术后复发率分别为8.3％与5.6％。这些修补方式中采用Sublay与IPOM加强修补的复发率分别为3.6％与3.2％，显著低于其它方式的修补。进一步采用广义线性模型进行分析表明开放非材料置入修补LIH的年复发风险为4.6-8.7％；开放材料置入加强修补LIH的年复发风险为0.3-3.4％，其中sublay与Underlay/IPOM加强修补的年复发风险仅为0.5％。该研究结果清楚表明植入材料加强修补在降低LIH复发率方面较直接组织修补与桥接修补具有显著优势，其中应用Sublay加强修补治疗LIH更是为多个临床研究所推荐 。而桥接修补时腹腔内压力在补片与腹壁分布不均匀，这种张力分布的不均匀易导致疝的复发，特别是在补片与筋膜接合处。Inlay桥接修补的复发率高达40％以上，因此桥接修补应尽量避免采用。
　　二、CST为实现LIH加强修补提供了重要支持
　　腹壁加强修补的核心是腹壁缺损的关闭，腹壁缺损的关闭不仅可以显著降低包括复发在内的各种并发症的发生，更重要的是只有腹壁缺损关闭才能够实现真正意义上的腹壁功能重建。LIH由于缺损巨大，直接将缺损拉拢缝合几乎不可能，强行关闭可能会导致包括腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）在内的各种严重并发症的发生而危及生命。1990年美国的Ramirez在动物实验基础上首次报告了组织结构分离技术(component separation technique, CST)，其通过广泛的皮肤与皮下组织的分离，进行侧腹壁肌腱膜组织的松解来达到缺损关闭的目的。双侧CST在脐水平对腹壁的松解程度最大可达500px，这使得大多数LIH缺损的关闭成为可能。但CST单独应用于腹壁缺损修复术后的复发率可高达30-55％，并发症发生率可达60-70％，因此，基于植入材料加强的CST修补技术与保留腹壁穿支血管的各种改良CST及内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique，ECST）被大量尝试并取得了良好的临床效果。CST/ECST加强修补术后疝复发率下降至约10-20％，ECST切口并发症发生率（10-20％）显著低于CST（30-60％），切口感染率（6％）显著低于开放CST（28％）。目前，CST+Sublay或 Underlay加强修补已成为LIH治疗的主要术式，ECST+IPOM加强修补也正为越来越多的医师所尝试。但CST/ECST本身也存在不足，虽然现有的研究表明95-98％的LIH可以通过CST/ECST获得缺损关闭，但对于LIH缺损>500px或侧腹壁伴严重病损者则不适合实施CST/ECST。
　　三、LIH的手术方式与选择
　　目前治疗LIH的术式主要包括：（1）开放非植入材料修补术：包括开放CST、通过皮下隧道保留穿支血管的改良CST及腹直肌鞘翻转缝合的腱膜成形术等；（2）开放植入材料修补术：包括植入材料以Onlay、Sublay或Underlay方式进行LIH的加强与桥接修补两大类，加强修补中LIH缺损的关闭往往需要CST的辅助来实现。另外，保留部分疝囊并利用腹直肌前后鞘间置不可吸收植入材料的三明治修补技术由于实施相对简单，效果好已引起越来越多学者的重视，其术后复发率0.8％，年复发风险0.3％；（3）腔镜下植入材料修补术：LIH的腔镜下治疗技术发展迅速，在腔镜下同样可实施LIH的IPOM加强或桥接修补，而要实施全腔镜下LIH的加强修补往往需要ECST的配合来完成。与开放手术相比，腔镜手术术后复发率与其并无显著差异，但并发症，特别是感染的发生率在腔镜修复要低于开放修复的2-3倍；（4）杂交修补术：对于单纯腔镜下无法完成的手术可以行腔镜与开放手术共同配合完成，这常见于腹腔内粘连严重等情况，开放条件下完成肠粘连松解与缺损关闭后，再在腔镜下进行补片固定以完成LIH的加强修补；（5）其他术式：在具备相应技术条件的情况下也可通过应用包括阔筋膜张肌（tensor faciae latae，TFL）等自体组织移植、组织扩张器扩张腹壁肌筋膜组织、肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX）注射的化学CST、腹腔内脏器切除的减容技术等进行LIH的治疗，但这些手术往往需要特殊的技术，其中部分技术以损伤正常器官组织为代价，因而应用受到限制。
　　在LIH术式选择中应该考虑到以下几个问题：（1）缺损的大小：绝大多数LIH可以通过CST/ECST实现缺损关闭后进行加强修补，但>500px的LIH缺损如何处理？Malik等尝试了保留部分疝囊做为腹直肌前后鞘的延伸部分，将一侧的腹膜与腹直肌前鞘转移与对侧的腹直肌后鞘缝合，另一侧的腹直肌后鞘与腹膜转移与对侧的腹直肌前鞘缝合，中间间置不可吸收补片的三明治法治疗LIH获得了较好的效果。但由于实施经验尚少，其结果还需进一步证实。基于植入材料的各种自体组织移植技术进行LIH缺损加强修补是另外一种选择，但其存在手术技术复杂，供区会造成新的损伤等不足。另外，虽然桥接修补复发率显著高于加强修补，但在缺损实在无法关闭的情况下，Sublay或Underlay/IPOM桥接修补依然是一个重要的选择。（2）植入材料的选择：目前临床常用的植入材料主要包括各种不可吸收合成补片与生物补片两大类，合成不可吸收补片可为腹壁提供足够强度的力学支撑，但其作为异物容易导致各种并发症的发生。当实施Underlay/IPOM修补时，由于补片需与腹腔内脏器接触，因此必须选用各种抗粘连补片，以尽可能避免肠粘连、补片侵蚀甚至术后肠瘘的发生。而实施Sublay与Onlay修补时则多选用大网孔轻量聚丙烯补片以降低术后并发症发生的可能。膨化聚四氟乙烯（expanded PTFE，ePTFE）的使用必需谨慎，de Vries Reilingh等进行的一项有关CST的RCT研究中，由于ePTFE感染率高达72.2％，补片移除率38.8％而实验终止。生物补片用于IH桥接修补术后复发或膨出率可高达80-90％，因此生物材料不宜用于桥接修补，而仅在加强修补时应用。（3）腹壁软组织的情况：腹壁是否合并污染或感染对于植入材料的选择与LIH预后具有重要影响，生物材料可为腹壁的再生与修复提供一个具有支持新生血管生成和宿主细胞长入的三维支架，实现组织的重塑修复，因而在LIH伴污染或感染情况下具有特殊的应用价值。美国腹壁疝工作组（ventral hernia working group, VHWG）在对外科手术部位事件（surgical site occurrence, SSO）进行风险进行评估的基础上提出对于腹壁污染、可疑污染及既往有切口感染的病人，选择生物材料修补具有潜在优势；对于已有明显感染的病人则建议选用生物材料进行加强修补。（4）医生的经验：Deerenberg等的研究发现LIH行加强修补术后的复发率低于3.6％，而一般中小切口疝加强修补术后的复发率反而在9-14％，其认为造成这种差异的原因在于LIH手术相对复杂，其实施多由有丰富经验的外科医师亲自进行，所以手术质量反而得到保证。大量的文献也已证实医生的个人经验是LIH预后的最重要因素之一，因此LIH应由具有丰富经验的疝与腹壁外科的高年资专科医师来进行。
　　四、LIH的术前准备与术后并发症
　　对于LIH准确的术前评估是手术治疗的前提，包括CT 在内的影像学技术可以对缺损、疝囊及腹腔容积进行精确测定。年龄、肥胖、切口污染与感染、吸烟、糖尿病、慢阻肺(chroicotructiveulmoarydieae,COPD)、腹主动脉瘤手术史、激素应用等均是LIH术后复发的危险因素，术前应根据病人的情况给予减重、戒烟、预防性抗血栓治疗及肠道准备等措施。术前渐进性人工气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）是一项针对巨大腹壁缺损伴腹壁功能不全（loss of domain，LOD）病人的术前准备方式，但PPP 方法的繁琐与有创使其应用受限，而CST/ECST的出现使腹壁松解与腹腔容积的扩大成为可能，解决了绝大多数LOD腹腔内容物回纳困难的问题，因此仅在无法实施CST/ECST的LOD病人可以考虑PPP的应用。
　　LIH术后常见的切口并发症包括感染、血肿、血清肿、皮肤坏死等，在Underlay/IPOM修补病人还可出现肠粘连、肠梗阻、肠损伤、补片侵蚀、肠瘘、慢性窦道形成等并发症。肺部并发症是LIH术后需特别关注的一个问题，主要包括肺部通气不足及肺部炎症，其原因与LIH缺损关闭后，回纳的腹腔内容物会使膈肌上抬，导致通、换气困难有关。因此在关闭缺损的过程中，要特别注意监测气道压力，压力增高往往提示ACS风险。而一旦出现这种情况往往需要再次手术或延长呼吸机维持的时间，有时呼吸肌的维持可达2周。LIH手术的总体死亡率约在0-5％之间，主要原因与多器官功能衰竭、肠坏死、肠梗阻、补片感染，败血症等相关。但不伴感染等高危因素的LIH实际死亡率仅为0.4％，其发生与手术技术本身多无关系，而主要为心血管疾患所致。
　　总之，应将LIH 作为IH中的一种特殊的类型来对待，其治疗至今尚无一种理想的术式，基于CST的植入材料加强修补技术是目前LIH治疗的主要手段，材料学、微创技术的进步将为LIH治疗带来新的突破，更多的大样本、多中心RCT研究将为LIH术式的个体化选择提供重要帮助与指导。