当今我国血管外科发展的机遇与挑战

　　随着饮食结构改变和人口的老龄化，特别是21世纪以来，外周血管疾病特别是外周动脉性疾病（Peripheral Arterial Disease,PAD）的发病率正以迅猛的速度逐年增长，需要干预的PAD的数量越来越多，病情也越来越复杂。静脉血管性疾病虽然发病率基本稳定，但基数比较大，血栓栓塞性疾病的危害性也不可小觑，肺栓塞的风险越来越受到重视。血管疾病在今后相当长的一段时间内必将严重威胁我们的健康甚至生命。血管外科是周围血管疾病治疗的主力军，近20十年来，随着国内血管腔内介入技术的兴起，血管外科的发展趋势也从“巨创”走向“微创”。当前庞大的病源为微创血管外科提供了极佳的发展机遇，然而限于我国血管外科发展仍较短暂，总体基础比较薄弱，当前还存在着较多的问题与挑战。临床血管外科发展的机遇和挑战并存，与机遇相比，挑战可能更多一些。
　　1、PAD的基数庞大是最大的机遇
　　众所周知，PAD最常见的病理基础是动脉粥样硬化，其发生与高血压、糖尿病、高血脂及冠心病密切相关。高血压和脑卒中等心血管病已经成为我国突出的公共卫生问题。据2013年中国疾控中心数据显示，我国15岁及以上人群高血压患病率24％，全国高血压患者人数2.66亿，即每5个成人中至少有1人患高血压病。据估算，全国40岁以上成人高血压年发病率约3％，脑卒中至少700万。我国儿童青少年血压偏高的比例一直呈上升趋势，并已达15％左右。肥胖儿童血压偏高的比例大约为30％。高血压加速动脉粥样硬化的进程，粥样硬化斑块可引起颈动脉、肾动脉、周围动脉狭窄，引起凝血机制和脂质代谢异常，加重外周血管病。高血压患者中2％～5％合并间歇性跛行，其患病率随年龄增加而增加，男性和女性高血压人群发生间歇性跛行的危险分别增加2.5倍和4倍，且其危险性与高血压严重程度成正比。同时外周血管病患者中35％～55％合并高血压1。按3％粗略估计，我国现有的外周血管疾病的人群数约在800万左右。
　　另根据中国科学家最新的调查，中国成人糖尿病患病率接近11.6％，糖尿病前期率为50.1％。换言之，中国约有1.139亿糖尿病患者，且半数成年人徘徊在糖尿病边缘。以踝肱指数为指标，国外数据显示>40岁的糖尿病人群中约有20％的患者合并PAD，而在>50岁的糖尿病人群中则数据高达29％2。因此根据我国约1.139亿糖尿病患者的基数，PAD的发病人群数要高达2000多万。
　　吸烟也是PAD的重要诱因。我国仍是个吸烟大国，虽然近几年控烟禁烟活动控制了烟民的发展，但是烟民基数仍然巨大，其中PAD的发病率无法准确统计，但比例较高是肯定的。
　　人口多的国情造就了庞大的血管疾病源群，为我们血管外科的病因病理探索、新技术新方法的应用、技艺娴熟人才的培养、个性化治疗的开拓提供了极好的条件。这是国外其他国家都无法比拟的好机遇。
　　2、新技术新设备的引进更新越来越及时高效
　　微创手术是血管疾病治疗的必然趋势，这必须依赖于导管导丝技术，新的球囊、支架或者吸栓的设备根据需求在不断的更新、发展。随着我国改革开放的不断深入，血管外科界的国际间合作交流也越来越频繁。我国现今新技术、新设备的引进力度越来越大，时效也越来越高，国外出现的新产品，一般短期内就可在国内试用，让国内的医生技术与理念能够及时跟上国际的步伐。目前除了外周血管药物涂层球囊还未在国内应用以外，药物涂层支架、Viabahn覆膜支架3、AngioJet吸栓导管4、Rotarex吸栓导管5、SilverHawk斑块旋切导管6等已广泛在全国各单位开展应用，反响良好。大型的国际会议比如CEC，邀请来了大批的国外专家来演讲分享他们的经验教训，或展示录播手术或直接卫星直播，让国内学者非常及时直观的吸收新的知识技术。这些，均给我们血管外科的发展提供宝贵的平台和机遇。
　　3、全国范围内血管介入培训基地的建立
　　2013年，卫计委批准了50余家血管介入培训基地，为促使我国微创血管外科健康发展建立了良好的平台，能够规范化培训心血管外科临床医师，加强业务学习，不断掌握新知识，拓展治疗新领域。我国微创血管外科整体水平与国际水平尚存差距，血管外科发展特别是微创技术的发展尚不平衡，需要中心城市带动周边地区发展，开展更多的技术培训，培养更多的专业医师，正确地开展血管外科技术。培训基地的建立，使得血管外科介入技术在不断推广、发展的基础上，可以更规范化、专业化。这也是我国血管外科整体发展的大好契机。
　　4、自主研发创新的不足和临床应用转化的缺乏
　　机遇摆在我们面前的同时，挑战也非常严峻。虽然有国外新技术的不断引进，但是我国仍缺乏自主创新的核心技术，这是我们目前最大的发展瓶颈。如果一直这样，我们将永远跟在别人的后面走，刚学会一门新技术，可能又有更新的技术出来，应接不暇，难以招架。虽然近期已有一些国产的球囊在我科及其他兄弟科室进行临床验证，但核心技术仍是国外引进的，目前就连比较简单的导管导丝和导鞘，国内还无法生产，现况着实令人担忧。问题一方面出在我们自主研发创新的不足，更重要的是我们临床应用转化非常缺乏。临床医生一个好的Idea无法迅速快捷的在临床上得到体现，缺乏相应的临床转化团队的支持。我科曾有一项实用新型发明――双向导管交换鞘，非常简捷实用，相比于传统导管鞘，它增加了一个导丝入口和出口，并在两个导丝出口之间设计一个小球囊，在球囊扩张后，可以分别置入导丝，进而可以一次性同时至少治疗股动脉近远端两个方向的病变，减少患者的治疗次数，提高治疗效果。并且，无论是顺行穿刺还是逆行穿刺的患者，使用本实用新型均可以采用逆行穿刺，然后留置导丝于近端出口，扩张球囊后固定导管鞘再跟进导丝至远端出口进入股浅动脉，可以显著提高穿刺技术成功率和降低穿刺并发症。但在产品成果转化的过程中却异常不顺，一方面临床医生不善于与生产厂家打交道，另一方面对于销量小、市场价值不大的产品，厂家也不感兴趣。因而此发明被束之高阁。近期国外同类产品的应用在国际杂志上发表7，我们的创新价值即被埋没，着实可惜。
　　不过国内学者已不断重视临床应用的转化。2013年4月8日，微创心脉医疗科技的“Castor分支型主动脉覆膜支架及输送系统”在第二军医大学附属长海医院成功完成第一例临床植入，Castor覆膜支架腔内治疗胸主动脉夹层临床安全性与有效性的临床研究正式施行。这一支架的应用可以使大部分的主动脉弓疾病可以通过微创介入完成，避免传统的开胸手术的巨大创伤。国内确实需要这样比较强大的支持我国血管外科学者创新的公司团队，推动我国的水平走在世界前列。事实上，国内的专家与厂商在以上方面都具有足够的能力，只是目前做的还不足。
　　5、多中心合作的缺乏、治疗指南的不规范和循证医学的不重视
　　挑战还来自我们血管外科医生内部。目前我国血管外科总体发展仍不均衡，沿海和内地，南方与北方，在诊断治疗方面，仍有各自为战的现象，缺乏多中心的合作。对于多中心的血管外科疾病的临床流行病学调查研究，寥寥可数。比如肺栓塞的发病率、死亡率，大多参考国外的数据，而国内的数据或不详或不实，难以采用。大型国家级国际级会议层出不穷，但是没有制定出比较规范的周围血管疾病的中国治疗指南，使得各家单位仍主要凭各自的环境条件和经验实施诊治，得出的疗效结论也不尽相同，也无法达到多中心合作的要求。基于全国范围内的血管介入培训基地已开展，不妨现将各基地的诊治操作规范化合理化，这样才能培训出更专业更协作的血管介入专业人员。不仅如此，我们还应更强调循证医学。不仅要及时更新国外临床验证的结果，而且要拿到更多属于自己的临床试验证据，不仅仅是开展回顾性研究，更应通过开展多中心高质量的前瞻性临床研究。将研究结果报告到国际医学领域中去，以体现出我国的水平，毕竟我们有更大的样本量，必将更有说服力。新近开展的EINSTEIN-PE对于肺栓塞预防治疗的临床验证也有国内单位的参与，也体现了国外学者对我国大样本的重视。
　　6、与莱比锡模式的差距
　　德国莱比锡大学附属医院拥有世界上最负盛名的血管疾病治疗中心，50张床位每年可完成周围血管腔内介入治疗6000余例，是开展数量最多的单位，数据每年还在不断刷新，已经成为全球血管腔内介入的圣地。该中心是目前世界上血管微创介入水平最高的中心，有着世界一流的微创介入专家，每年接受40-50名来自美国、欧洲、亚洲等世界各地的医生前来中、长期进修。同时还不定期就某种技术对来自欧洲的介入专家进行1天的短期培训。同时该中心每年在1月和3月各举办1次世界性的血管微创介入大会（LINC）会议，每次会议有3-5千人参加，并有卫星直播高难度介入手术演示上百台。莱比锡介入中心的发展也就不到十年的功夫，何以如此迅猛，一方面取决于各种先进设备技术和高水平的专业医师，更重要的是其先进科学开放的管理模式。从这一点看，我国血管外科与国际水平还有相当大的差距，何时出现中国的莱比锡还没有时间表。
　　7、患者对疾病的认知仍不足
　　相对于心脑血管疾病，目前我国血管外科的发展比较滞后，这患者对疾病认知不足也有关系。国内大众对于引起致死致残率极高的心脑血管疾病认知度较高，如心肌梗死、中风等已深入人心，加之较高的发病率，使得患者对这些疾病非常重视，普查率也较高。而外周血管疾病发病比例较心脑血管疾病相对较低，致残率致死率相对低，仍属于小众疾病，甚至有些患者竟不知道血管外科具体是看什么病的，在百姓眼里肢体的重要性远低于心脑等重要脏器。有学者曾以“脚梗”等类似于心梗的新名词期望引起患者的注意，效果也只是惊鸿一瞥。另外，PAD治疗后的远期再狭窄问题10也使得病患需多次就医，部分患者最终仍不能避免截肢甚至死亡的结局，这更加深了患者对此疾病认知的困惑。部分医师为争取病人接收介入治疗，往往夸大治疗的效果，忽视对患者远期再狭窄问题的告知，造成部分再狭窄患者的误解，造成不利于疾病知识普及的局面。相关疾病的宣传工作也不到位，普查工作开展率低，未能使患者了解到周围血管疾病的危害性，未意识到对血管疾病预防治疗的重要性，比如对于颈动脉狭窄的处理来预防再次中风的作用，对于再狭窄问题的不认识可能错失二次再通的机会，以及对于肺栓塞9发生的预防等。国外相对的疾病宣传做得比较到位，比如对于血栓栓塞性疾病的认识已达到自我防治的水平，长距离的飞行会自备低分子肝素皮下注射预防静脉血栓。提高患者的认知度也是为了最终将最大化的利益转化的广大的患者身上。
　　8、展望未来 介入是趋势，开放技术不能丢
　　毫无疑问，微创血管介入已成为今后发展的总体趋势，随着新技术新方法的不断出现，几乎所有的血管疾病可以用微创介入来完成，但同样，不是所有的血管疾病都可以用介入来完成。作为血管外科医生，开放性手术技术仍不能丢，这是介入手术的基础与后盾，将传统的外科手术与微创介入相结合，“两手都要抓，两手都要硬”，才能更好的为患者服务。建议血管介入培训基地增设外科手术培训项目。
　　展望未来，我国血管外科发展的机遇与挑战并存，两者可以相互转化，挑战也是未来发展的源动力。只有勇于面对挑战、战胜挑战，我国血管外科才能走在世界的前沿，才能尽快出现“中国的莱比锡”。