肺内结节的内科处理策略

　　近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。（外科手术治疗？非手术活检？连续 CT 扫描密切随访观察？）
　　除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。
　　为方便临床医生掌握肺内结节的处理，本人查阅资料整理如下，不当之处请不吝指正。
　　指南：
　　早在2005年，美国推出了费莱舍尔学会（Fleischner Society） 指南，主要针对年龄大于35岁、无已知恶性肿瘤的肺小结节患者的随访和诊治策略，并应用至今 。
　　2013 年美国胸科医师学院（ACCP）发布了第 3 版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南
　　结合以上2个指南，阐述在临床简便可行的方案，供同道参考。
　　定义：
　　目前公认的肺结节的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤75px、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。它可以是实性、亚实性结节（纯磨玻璃结节、部分实性结节）。≤8 mm的肺结节定义为亚厘米结节，将直径>3 cm的病灶定义为肺部肿物而非结节。
　　而这些结节中，诊断的难点往往实质直径在25px以下病灶。
　　临床处理－影像学评估
　　当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患者既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70％和10％。
　　良性结节的影像学特征
　　致密、均匀的钙化是良性结节可靠的特征。（其他特征 1、层状钙化   2、中央型钙化   3、爆米花样钙化－   1、2常见于感染性结节病变，3是错构瘤的典型改变。 ） 肺内多边形结节，且3D比例大于1.78被诊断为肺良性结节的敏感性为61％，特征性为100％。  其它良性特征：串状分布的结节，间距小于10mm，能提示良性诊断（感染性）
　　恶性结节的影像学特征
　　在一项对肺癌结节回顾性研究中发现，毛刺和分叶症象出现的频率为33％－100％不等，同时，有50％边缘规则、光整的结节为恶性。磨玻璃现象的出现被认为增加恶性结节诊断的可能性。
　　恶性结节特征
　　1、空泡症：为结节内多发较小的透亮区（尚未被癌组织破坏的肺结构支架）
　　2、空洞（或空腔）：肿瘤组织缺血坏死
　　3、假性空洞(水滴样或球形空气密度区出现在50％的肺泡细胞癌中；它也是转移性腺癌的特征，其组织学特征表现为显著扩张的支气管组织有关）
　　有研究表明80％的恶性结节表现出上述一种或多种特点
　　边缘特征：毛刺、分叶等。
　　总之，恶性结节的影像学特点是多变的，只要不具备明确的良性结节的特点就必须加以重视，并视为恶性结节加以对待。
　　临床处理路径－实性肺结节
　　直径≥8 mm实性肺结节：首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及PET扫描评估。现有的方法中以Mayo Clinic模型估算法应用最为广泛。
　　Mayo Clinic模型
　　该模型基于6个独立危险因素(年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位、根据公式计算出肺结节的恶性概率：
　　恶性概率=eX／(1+eX、、，X=一6．827 2+(0．039 1×年龄、+(0．791 7 X吸烟史、+(1．338 8×肿瘤病史、+(0．127 4×结节直径、+(1．040 7×毛刺征、+(0．783 8×定位、。
　　公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史(无论是否已戒除、则为1，否则为0；如果5年内(含5年、有胸外肿瘤史则为l，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为l，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。
　　如 60 岁的老年患者，既往有吸烟史，无胸外肿瘤病史。CT 发现肺结节大小为 20mm，边缘毛刺征阳性，定位在上叶。则依据公式计算得到的 X 为 0.683，肺结节恶性概率为 66.4％。
　　直径<8 mm实性肺结节： 2013年ACCP第3版指南与2005年美国Fleischner学会制定的实性小结节随访指南一致。
　　即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访的时间和间隔。
　　临床处理路径－亚实性肺结节
　　1、对于直径≤5 mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。
　　对于直径5～10 mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。
　　对于直径>10 mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗
　　2、对于直径≤8 mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。
　　在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8 mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。
　　对于直径>15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。
　　相信随着检查技术的发展，对肺内小结节的鉴别诊断会更加有利。