糖皮质激素在风湿免疫疾病中的最新进展如何？

　　糖皮质激素（GC）有抑制免疫的作用，其作用机制如下：（1）通过下调促炎因子及上调抑制促炎因子达到抗炎作用；（2）通过抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用，调节淋巴细胞数量和分布的变化；（3）干扰和阻断淋巴细胞的识别，阻碍补体成分附于细胞表面，抑制炎症因子的生成，从而抑制抗体反应。正是由于其有如此强大的抗炎作用，在风湿免疫性疾病（尤其是多器官损害患者）的治疗中具有不可动摇的地位。但临床上由于GC可能会导致各种不良反应的发生，使得许多临床医生对其爱恨交加，称之为“双刃剑”。因此，这就要求风湿免疫科医生对于GC有更加全面，科学的认识。在此将就近期国际上对于GC在风湿免疫性疾病中运用的相关研究做以简要介绍。
　　1、GC与多发性肌炎
　　对大多数多发性肌炎（PM）患者有效。然而，GC对分解代谢的作用可破坏肌肉内氨基酸代谢的平衡，导致血清氨基酸水平的升高，尤其是支链氨基酸，从而导致类固醇性肌病、加重肌无力和残疾，因吞咽功能障碍导致摄入不足。给予营养干预，特别是支链氨基酸补充作为对抗肌炎的辅助治疗，将有助于改善肌无力症状，提高日常生活的活动能力。
　　2、GC与类风湿关节炎
　　在一项类风湿关节炎（RA）患者死亡率增加与GC累积剂量阈值的关系研究中，共纳入779例RA患者。研究期间的死亡率为3.2％，其中因心血管事件的死亡率为1.8％。死亡的增加与GC呈剂量依赖性。相比与没有接受GC治疗的患者，增加全因死亡率最低每日强的松剂量阈值是8~15mg。对于GC的累积剂量，与全因死亡率的最低用量为40g。这些发现可能有助于临床医生选择更加适合剂量治疗RA患者。然而在一项前瞻性队列（n=353）研究中，观点却截然不同。曾经和当前使用GC的确与心血管事件有关性，这与使用时间和累积剂量有关。然而在调整疾病的活动性和严重性后，这种关联被否定了。也就是说使用GC的RA患者心血管事件的发生与疾病活动度是不可分割的。GC在心血管方面的不良效应可能由于其在控制炎症方面的正面作用而处于一个平衡。另一研究（n=76）则是从“目标控制”观点出发，发现甲氨蝶呤（MTX）加小剂量激素仍然是治疗RA的一个有效方案。所有RA患者均给予MTX15mg/周，叶酸5mg/周和强的松（不超过10mg/d）口服。主要的不良反应为肝损伤、腹痛、腹胀和反酸率、恶心、脱发、带状疱疹和肺部感染，未观察到严重的不良事件。在另外一项评估RA患者阻碍身体活动因素的研究中，同时也评估GC对于RA患者身体活动方面的影响。认为RA患者的体力活动主要是由其年龄、体重指数、疾病活动度、影像学关节毁损程度所决定。GC在多变量分析中被确定为独立危险因素。关于强的松缓释剂在RA中的应用，最新的研究提示夜间强的松低剂量缓释剂使用能有效对抗导致疾病活动的促炎症因子水平上升。增加夜间强的松缓释剂治疗相对于晨起顿服在很大程度上减轻晨僵的平均持续时间。在对来自于不同人群的RA的观察性研究发现。晚上给予强的松缓释剂治疗12个月，一般耐受性良好，与夜间予以安慰剂或晨起顿服强的松相似，并未发现新的安全问题。在英国药物经济学模型中，评估强的松缓释剂相对于速效强的松有更好的经济效益。
　　3、GC与系统性红斑狼疮
　　的敏感性，可以在体外用淋巴细胞灵敏度（LSA）来测定。但其在系统性红斑狼疮（SLE）的临床价值还没有被确定。最近一项关于SLE患者GC敏感性的对比研究中，LSA的检测结果与临床相符，提示LSA实验，有助于确定SLE患者是否对GC抵抗，从而有助于尽早选择其他的免疫抑制剂来代替治疗。一项研究发现SLE患者骨折风险较对照组明显增加，并且随着病程的持续风险进一步增加。6个月的GC的使用增加骨折发生率。而脑血管事件、癫痫和既往存在骨质疏松可以作为骨折的预测因素。
　　4、GC与骨质疏松
　　引起的骨质疏松症很复杂，通过对外源性和内源性GC的研究可以更好的理解这种疾病，指导治疗和预防。GC具有通过对骨细胞和对钙吸收的间接影响对骨产生负面影响。然而，相关的知识多来自于对外源性类固醇治疗患者的了解。而内源性GC产生过多或分泌不足也可能对骨质疏松的产生影响。深入地了解其相关机制，将有益于使用内源性GC治疗相应的骨质疏松。
　　5、GC与肌腱病变
　　局部应用GC对体外肌腱细胞有着显著地负性影响，包括细胞活力、细胞增殖和胶原的合成。同体内试验结果相似，还存在胶原的破坏和坏死。肌腱的机械收缩功能也显著降低。就目前出现的临床证据提示静脉注射GC对肌腱组织和细胞的存在显著地长期危害。
　　6、GC使用与患者的依从性
　　虽自1948年开始广泛应用于临床，然而目前最佳治疗方案仍存在争议。患者也对GC的副作用存在一定的担忧。许多因素对治疗的依从性产生不利的影响。在最近的一项由85位各科室的住院医师以及125例接受长期GC治疗和随访的患者参与的调查中发现，医师常常将体重不正常的增加视为最麻烦的不良影响，但却低估了长期接受GC治疗患者中存在的精神系统方面的不良反应，从而严重影响到患者的治疗依从性。而在治疗期间给予规律随访，各系统不良反应的及时发现和积极处理，可提高患者治疗的依从性。