[摘要] 目的 探讨外翻式颈动脉内膜切除术在预防脑缺血性“中风”的临床应用价值。方法 总结了42例接受这一手术的病人的临床资料，分析其动脉阻断时间及术后并发症的发生情况。结果 手术均获成功，颈动脉平均阻断时间为16min，明显低于常规术式，术后并发症较少。结论 外翻式颈动脉内膜切除术具有阻断时间短，再狭窄率低等优点，但对操作者的熟练程度及病人局部的情况具备较高要求。上海长海医院血管外科赵志青
[关键词] 颈动脉 狭窄 动脉内膜切除术 外翻式
Treatment of Local Stenosis of Internal Carotid Artery with Eversion Endarterectomy
Zhao Zhiqing, Jing Zaiping, Lu Qingsheng, et al. Department of Vascular Surgery ,Changhai Hospital,Shanghai 200433 China.
[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of eversion endarterectomy in preventing the ischemic stroke of brain. Methods The clamping time of carotid artery and the postoperative complications in 42 cases that received eversion endarterectomy were summarized. Result All the operations were successful with a lower incidence of complications. The average clamping time of carotid artery was 16 minutes, much less than that of the routine method. Conclusion Eversion endarterectomy is the technique with many virtues, such as short clamping time and less incidence of restenosis postoperatively. But the ideal results leans both to the operator’s skills and the anatomical conditions.
[Key Words] Carotid, Stenosis, Endarterectomy, Eversion
大多数脑血管意外（近60％）都和颅外段颈动脉粥样硬化病变有关，颈动脉内膜切除术是解决这一问题的重要手段之一。随着该技术的不断成熟，手术的具体方式也有了很多改进，从传统的动脉切开内膜切除到增加补片，进而到外翻式颈动脉内膜切除术。我院近年来采用外翻式颈动脉内膜切除术治疗局限性颈内动脉狭窄取得良好疗效，现报告如下：
1 资料和方法
一般资料 自1999年3月至2003年8月之间完成的颈动脉内膜切除术共96例，其中42例45侧采用了外翻式颈动脉内膜切除术。包括男性30例，女性12例，年龄53~81岁，平均69岁。病因均为动脉粥样硬化，病变位于颈内动脉起始部或颈动脉膨大部。病变范围1.8~2.5cm，狭窄程度：50％~70％16例17侧，70％以上26例28侧。全身情况：合并高血压21例、冠心病11例、糖尿病9例、下肢动脉硬化闭塞症6例。临床症状：38例病人有颈内动脉系统缺血的临床表现，其中单侧肢体活动不利26例，单侧肢体感觉异常12例，黑10例，语言障碍5例，猝倒2例，既往有脑梗死史2例。
影像学检查 所有病人术前均行头颅CT、双侧颈动脉彩超及颈部血管的MRA检查。结果显示，有腔隙性脑梗死23例，合并一侧椎动脉严重狭窄31例，合并对侧颈动脉狭窄28例，其中狭窄＞70％6例，50％~70％9例，＜50％14例，已对其中的8例实施了双侧颈动脉内膜切除术，其中4例双侧均采用外翻式颈动脉内膜切除术。
麻醉方式 全身麻醉29例次，颈丛阻滞16例次，其中1例病人在颈丛阻滞麻醉下同期行双侧颈动脉外翻式内膜切除术。
手术方法 手术台头端抬高15°~20°，头向对侧偏45°。分离暴露颈动脉系统后，用1％利多卡因浸润颈动脉体发出的神经以预防术中心跳过缓。依次阻断颈内→颈外→颈总动脉，阻断前全身肝素化。沿分叉处斑块下缘斜行切断颈内动脉，用无损伤镊夹住颈动脉外、中膜,向上翻起至内膜薄弱处,将内膜切除。仔细修整切除边缘及剥离面,防止碎屑残留。将颈内动脉复原后与原切开处吻合。依次开放颈外→颈总→颈内动脉,恢复血流,放置引流,关闭伤口。
2 结果
手术均获成功，术中颈动脉阻断时间11~23min，平均15.7 min。3例病人内膜切除后，颈内动脉冗长，切除冗长部分后再吻合。所有病人均在手术室苏醒后方返回病房。病人术后表现：术后24h内几乎所有病人均有兴奋,言语增多表现,后渐恢复正常。术后高血压11例，均为术前合并顽固性高血压病人。术后局部血肿3例，发生率为6.7％；伤口出血1例，经压迫止血；声音嘶哑1例，未做特殊处理，3周后自行缓解。无围手术期死亡。
随访3~24个月，4例失访，随访率90.5％。所有病人肢体功能障碍及黑等症状均有明显改变。彩超显示颈动脉血流通常，动脉壁光滑，未见明显狭窄。1例随访16个月时发现吻合口再狭窄达70％，予以腔内支架成形术，已随访6个月，支架内血流通畅，无脑供血不足症状。
3 讨论
首例成功的颈动脉内膜切除术是由DeBakey在1953年完成的[1]，在之后的50年里，这一手术迅速发展,目前已成为治疗颈动脉狭窄的最主要手段。颈动脉狭窄的手术方法,目前使用最多的仍是标准术式，即沿颈动脉纵行切开管壁,切除内膜后再缝合切口。这一手术的缺点是颈内动脉术后再狭窄,发生率可达24％[1],而使用补片则延长了颈动脉阻断时间,增加了并发症的危险，同时也增加了病人的经济负担,或增加创伤(采用自体静脉补片)。
外翻手术的优点 外翻式颈动脉内膜切除术是指在颈总动脉分叉部附近，环形切开动脉壁，将外膜外翻，切除硬化斑块后再原位吻合。由于吻合口在颈动脉膨大部，且为端-端吻合，因此吻合中再狭窄的概率大大降低，一般为0.3％-1.9％，而同组报告的传统术式的再狭窄率为1.1％~6.9％[2，3]，Katras等[4]平均随访23个月后报告，外翻式颈动脉内膜切除术后的再狭窄率为1.7％，而传统术式的再狭窄率为9.3％（P＜0.05），两者差异具有统计学意义。另外，外翻术式的操作面较小，仅环形吻合血管切口即可，同时阻断时间大大缩短。笔者在国外参加过的此术式的手术中，有最短动脉阻断时间仅为6 min的记录。本组病例的平均阻断时间为15.7 min，Cao等[5]报告的颈动脉阻断时间为外翻式7.4~25.5 min，而标准术式为10.1~28.3 min，国内大多数报告[6]的标准术式的阻断时间多在30分钟以上。而阻断时间越长，发生术后并发症的机会则越多。Shah等[7]总结了2249例颈动脉内膜切除术后报告，外翻式颈动脉内膜切除术后发生手术相关永久性脑损害发生率为0.8％，而同组标准术式手术相关永久性脑损害发生率为2.3％，具有显著性差异，究其原因多与阻断时间有关。
对于因颈动脉硬化而形成的颈内动脉扭曲，采用外翻式颈动脉内膜切除术可在内膜切除的同时，切除颈内动脉冗长部分，以矫正扭曲，动脉扭曲也是造成远端供血不足的重要原因。
外翻术式的局限性 外翻术式需将颈动脉切断，术中若使用颈动脉转流管则操作相对困难。因此要求术者操作要非常熟练，以缩短动脉阻断时间，减少并发症的发生。而引起动脉狭窄的斑块应在膨大部附近,长度不宜超过2.5cm。有作者认为应尽量切除颈总动脉的内膜，以扩大流入道的血流量。笔者有不同看法：外翻式颈动脉内膜切除术的优点就是颈动脉阻断时间短，而且这种手术因加用颈动脉转流管困难，需要尽量缩短手术时间，因此应减少不必要的操作。如果斑块延续到颈总动脉，则可采用传统的颈动脉内膜切除术。外翻术式需要暴露较长段的颈内动脉，因此颈动脉分叉较高或颈部较短的病人亦不宜采用此术式。
颈内动脉远端内膜较厚者不宜采用此术式，因为外膜外翻，切除斑块后，残余内膜边缘常较难固定,复通后,血流冲击,易造成活瓣或夹层。其他如颈内动脉血栓形成后再通及颈动脉肌纤维发育不良病人亦不宜采用此术式。
为减轻大脑的灌注损伤，在开放颈内动脉时，先抬高病人头部，并适当控制血压。术毕伤口渗出较多时，可予以鱼精蛋白拮抗肝素作用,以防颈部形成血肿。由于内膜切除后，远端颈内动脉壁薄弱，术后血压升高极易造成吻合口撕裂，引起颈部血肿或出血。有时血肿压迫可能会造成颈内动脉内血栓形成。
参考文献：
略
